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1、ICU患者如何关注 念珠菌感染？,1,SCOPE ：Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: Analysis of 24,179 Cases,Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917,2,ICU感染流行病学全球调查 (EPIC II),2007年5月7日 0:00-24:00 全球75个国家，1265间ICU，14414位ICU患者 感染流行病学调查，并做2月随访,Jean-Louis Vincent . JAMA. 2009;302(21):2323-2329,感染概率：13796位成
2、人患者，7087位感染，感染率51%。 微生物学培养 ：62%革兰氏阴性菌47%革兰氏阳性菌19%真菌 治疗情况： 9084（71%）患者使用抗细菌药物进行预防或治疗 16%的感染患者进行抗真菌治疗。,3,细菌流行病学监测与分布,4,4,院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同,Critical Reviews in Microbiology, 2010; 36(1): 153,2004-2008年间美国IFD病原体在各临床科室的分布(%),侵袭性真菌感染的流行病学-念珠菌和曲霉是院内深部真菌感染主要的病原体,*其它酵母包括6例马拉色菌属 ，26例肺孢子菌，12例红酵母，21
3、例啤酒酵母和6例毛孢子菌 *其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉,5,ICU念珠菌血症的病原学,International Journal of Antimicrobial Agents 2008,32 (Suppl. 2) :S87S91.,6,Clinical Microbiology Reviews. 2007; 20 (1): 133163.,侵袭性念珠菌感染的危险因素,7,提 要,侵袭性念珠菌感染的危险因素非白念珠菌感染的流行病学和危险因素侵袭性念珠菌感染预测：评分有用吗？2010 ATS
4、侵袭性真菌感染治疗更新,8,提 要,侵袭性念珠菌感染的危险因素非白念珠菌感染的流行病学和危险因素侵袭性念珠菌感染预测：评分有用吗？2010 ATS侵袭性真菌感染治疗更新,9,Infection 2006; 34: 322327,各危险因素的OR值,1,2,3,1,2,3,4,5,4,5,10,1990-2000年回顾性队列研究,Intensive Care Med. 2003;29:2162-2169.,危重症患者常同时存在多种危险因素,患者百分比,11,临床常见的危险因素,ICU患者中常见的风险因素,中心静脉置管 胃肠穿孔 腹部手术 胰腺炎 烧伤 糖尿病 延长的机械通气,ICU住院期延长 疾
5、病严重程度增加 接受广谱抗生素治疗 接受胃肠外营养 皮质类固醇激素和其他免疫抑制剂 血液透析,Eggimann et al. Lancet Infect Dis 2003;3:685-702 Ostrosky-Zeichner 34:857-63,12,ICU侵袭性念珠菌感染的危险因素,中性粒细胞减少,癌症化疗,使用广谱抗生素,念珠菌定植,血液透析或肾衰竭,中心静脉导管,胃肠外营养,严重疾病,机械通气,手术,年龄,Intensive Care Med (2009) 35:5562,13,侵袭性念珠菌感染的危险因素非白念珠菌感染的流行病学和危险因素侵袭性念珠菌感染预测方法2010 ATS侵袭性真
6、菌感染治疗更新,14,Pfaller MA, J Clin Microbiol. 2005 Dec;43(12):5848-59.,念珠菌感染的流行病学：-非白念珠菌感染呈上升趋势,全球念珠菌监测数据（ARTEMIS DISK）：分析1997年-2003年间全世界127个医学中心收集的来自患者各部位的140,767株酵母菌,15,JCM, 2010,48(4): 13661377,全球念珠菌监测数据（ARTEMIS DISK）：分析1997年-2007年间全世界142个医学中心收集的来自患者各部位的256,882株念珠菌,念珠菌感染的流行病学：-非白念珠菌感染呈上升趋势,16,念珠菌感染的流行
7、病学：-不同国家与地区念珠菌分布存在差异,JCM, 2010,48(4): 13661377,全球念珠菌监测数据（ARTEMIS DISK）：分析1997年-2007年间全世界142个医学中心收集的来自患者各部位的256,882株念珠菌,17,亚洲部分国家和地区念珠菌分布状况,%,Int. J Antimicrobial Agents 2009; 34: 205209,念珠菌感染的流行病学：-不同国家与地区念珠菌分布存在差异,18,中国念珠菌分布状况 浙医一附院ICU（2002-2006）: 共208份血培养阳性标本,程旭萍,方强等，中国急救医学 2009. 29（1）：13-16,念珠菌血症
8、白念与非白念患者比例：52.7% vs 47.3%,念珠菌感染的流行病学：-不同国家与地区念珠菌分布存在差异,19,CID 2009:48 (15) : 1695-1703,北美地区念珠菌分布现状 2004-2008年美国23个医学中心：2019例确诊念珠菌血症,白念：非白念=45.6% ：54.4%,念珠菌感染的流行病学：-不同国家与地区念珠菌分布存在差异,20,Leroy O, et al., Critical Care 2010, 14:R98,欧洲念珠菌分布状况 2005-2006年法国101个ICU（内科和外科）：136例念珠菌血症,念珠菌血症白念与非白念患者比例：57.4% vs
9、42.6%,念珠菌感染的流行病学：-不同国家与地区念珠菌分布存在差异,21,CID 2004; 39:30917,对1890例念珠菌血流感染的回顾性研究,白念与非白念血流感染的临床预后差异 - 非白念珠菌感染的粗死亡率相对较高,22,非白念感染与念珠菌血症的死亡相关,在多变量分析中，由非白念引起的念珠菌血症是危重病人死亡的独立危险因素 OR=6.7, 95% CI: 1.237.7, P=0.03,2001-2005年希腊雅典1家3级教学医院ICU病房报告的 56名确诊念珠菌血症患者进行单变量和多变量分析,Dimopoulus G, Anesth Analg 2008;106:5239,23,
10、Hong Kong Med J 2009; 15:255-61,非白念珠菌感染的危险因素,1998年1月-2006年12月香港威尔士王子医院ICU报告的128名确诊为念珠菌血症患者的基线特征分析,24,香港威尔士王子医院ICU中8年的念珠菌血症发病率,Yap HY. Hong Kong Med J 2009; 15:255-61,非白念珠菌感染的危险因素：-非白念珠菌的增加可能与氟康唑使用有关,25,CID 2008:46 (15):1206-1213,OR值：与白念珠菌感染相比,1995-2005年美国波士顿2所ICU中报告的146名确诊念珠菌血症患者进行多变量分析,非白念珠菌感染的危险因素
11、：-不同的研究存在差异,26,Crit Care Med 2008; 36:20342039,2001年8月-2004年7月澳大利亚37所ICU中报告的183名确诊为院内获得性念珠菌血症患者多变量分析,OR值：与白念珠菌感染相比,非白念珠菌感染的危险因素：-不同的研究存在差异,27,2002年1月-2003年12月西班牙巴塞罗那14所医学中心报告的339名确诊为念珠菌血症患者多变量分析,OR值：与白念珠菌感染相比,Clin Microbiol Infect 2010; 16: 16761682,a: 念珠菌血症前30天内至少连续使用3天氟康唑。 b: 念珠菌血症前30天内至少连续使用3天抗生素
12、,非白念珠菌感染的危险因素,28,侵袭性念珠菌感染的危险因素非白念珠菌感染的流行病学和危险因素侵袭性念珠菌感染预测方法 定植指数 临床预测规则 念珠菌评分2010 ATS侵袭性真菌感染治疗更新,29,在1994年，Pittet等已经在一项前瞻性的队列研究中评估了外科危重患者的念珠菌定植程度并提出了“定植指数”这个概念。 定植指数=身体不同部位的念珠菌定植数 / 身体不同部位的念珠菌标本培养数 阈值= 0.5 (阳性预测值=66%,阴性预测值=100%) 定植指数能在侵袭性念珠菌感染发生的6天前 (平均天数)被检出。 帮助临床医生尽早开始抗真菌经验性治疗,Pittet D, Ann Surg 1
13、994; 220; 751-758 Eggimann P, Curr Opin Crit Care 2010, 16; 465-469,虽然念珠菌定植指数还没有被一项大型的前瞻性的临床试验证实，但是到目前为止，至少有9项研究提示了它的临床应用价值。,30,31,侵袭性念珠菌感染的预测,念珠菌定植指数（CI）和念珠菌校正定植指数（CCI）： 痰（气道分泌物）、尿、胃液、便（直肠拭子）、口咽拭子5个部位念珠菌定量培养 结果以阳性定植标本数/监测标本总数计算,2005年，Paphitou等对327名入住ICU病房4天的外科病人进行了一项回顾性分析： 目的：鉴别发生侵袭性念珠菌感染的高危因素 结果：在
14、36名发生侵袭性念珠菌感染的病人中，52%有任意一个下列4个危险因素 糖尿病 入住ICU前全胃肠外营养 新的血液透析 广谱抗生素的使用 敏感性=83%, 特异性=50%, 阳性预测值=11%, 阴性预测值=98%,Med Mycol. 2005 May;43(3):235-43,问题：危重病人通常都有上述的4个危险因素之一，因此通过这种方法预测侵袭性念珠菌的发生可能导致抗真菌药物的大量使用,32,2007 一项回顾性的研究建立了 “危险因素组合”的模式 能更准确地鉴别出ICU病房中可能发生侵袭性念珠菌感染的高危人群。入组了来自美国和巴西的9家医院的2,890名入住ICU病房4天的病人，侵袭性念
15、珠菌感染的发生率为3%（88/2890） 在88名发生侵袭性念珠菌感染的病人中，34%的病人接受系统性抗生素治疗(day 1-3) or 中央静脉插管(day 1-3) + 以下任意2项： 全胃肠外营养 (days 13), 透析治疗 (days 13), 大型外科手术 (days 70), 胰腺炎 (days 70), 接受类固醇治疗 (days 73), 接受其他免疫抑制剂治疗 (days 70),Ostrosky-Zeichner L, Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:271276,33,34,ICU高危人群评估（BAMSG研究）,必备
16、条件 入住ICU已4天,次要条件 （至少符合以下2条） 入住ICU前7天内有胰腺炎糖皮质激素免疫抑制剂 入住ICU1-4天内实行全胃肠外营养透析外科大手术,Ostrosky-Zeicher et al. EJCMD 2007; 26: 271-276,结果 9所医院共2890例ICU患者 敏感性34% 特异性90% 阴性预测值97% RR=4.36 (2.85, 6.67) ，p0.001,主要条件 (符合两者之一) 中心静脉插管 应用广谱抗菌药物,+,+,问题：因为入选的标准过于严格，在临床中的应用价值有限,2009年，通过一项回顾性的研究对“危险因素组合模式”进行了改良。 入组了来自美国6家医院的597名入住ICU病房4天的病人，侵袭性念珠菌感染的发生率为3,7% (22/597) 在22名发生侵袭性念珠菌感染的病人中，50%的病人有机械通气至少24h, 中央静脉插管(day 1-3)，接受广谱抗生素治疗(day 1-3) ，和以下任意1项： 全胃肠外营养 (days 13), 透析治疗 (days 13), 大型外科手术 (days 70), 胰腺炎 (days 70), 接受类固醇治疗 (days 73), 接受其他免疫抑制剂治疗 (days 70),
