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1、抗癫痫药与抗惊厥药,1,癫痫又称羊角风、羊癫疯，神经科常见病，发病率较高；多原因致大脑某些神经细胞群异常放电，并向周围扩散，引起发作。发作时常伴有脑电异常。人体休息时，一个大脑皮质锥体细胞的放电频率一般保持在110次/秒之间，而在癫痫病灶中，一组病态神经元的放电频率可高达每秒数百次。,概述,原发性：（病因未明）。 继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑膜炎、脑积水、脑脓肿、炎性肉芽肿、脑外伤、脑发育异常、脑萎缩颅脑手术后遗症、脑局部疤痕、脑变性疾病所致。脑部存在病灶，异常高频放电，病灶所处部位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型及症状轻重。（如图）,2,3,正常脑细胞,药物作用,抑制放电（无）
2、,稳定膜；抑制放电扩散（主要）。,抑制过程，不抑源头,4,癫痫发病特点,1. 发作时，脑灰质神经元群过度放电. 局部病灶神经元同时去极化，发生高频、短暂、阵发性、 同步、反复发作（运动、感觉、意识、精神等脑功能紊乱）、爆发式放电（先兆）。 2. 病灶的异常放电向周围正常组织扩散，导致更广泛的脑组织兴奋，引起癫痫发作的临床表现,出现惊厥症状； 3.可分别有运动，感觉和精神方面的异常。 （视频）,5,EEG,脑电图,6,The reasons for falling sickness,向脑内注射谷氨酸可诱发异常高频放电； 向脑内注射GABAA受体拮抗剂可诱发异常高频放电。 提示：癫痫发作与脑内谷氨
3、酸（兴奋性氨基酸）和GABA（抑制性氨基酸）失平衡有关。,谷氨酸,GABA,【治疗思路】 抑制谷氨酸； 兴奋GABA（中枢抑制性递质）,7,癫痫发作类型,1.部分性发作（partial seizures）（1）单纯性部分性发作（simple partial seizures）某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。也可表现为肢体一部分或半身发作性麻木、刺痛感觉。,8,癫痫发作类型,2.全身性发作（generalized seizures）（1）大发作（全身强直-阵挛发作,tonic-clonic seizures）突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫
4、、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。若发作持续不断，一直处于昏迷状态者称大发作持续状态，会危及生命。,9,（2）癫痫持续状态(grand mal and status epilepticus) 多指反复大发作，间歇期甚短，持续抽搐和昏迷。,10,（3）小发作：多见于儿童，又称失神发作（absence seizures） ，突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛或自动症（而无全身痉挛现象） 。一次发作数秒至十余秒，两眼凝视，动作停止，持续30秒以内，自然恢复， 每日可发作数
5、十次甚至百余次。有时可有节律性眨眼、低头、两眼直视、上肢抽动。,癫痫发作类型,11,（4）精神运动性发作（又称复杂部分性发作）：精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。举动无动机、无目标、盲目而有冲动性，发作持续数小时，有时长达数天。病人对发作经过毫无记忆。,12,（5）局限性发作：一般见于大脑皮层有器质性损害的病人表现为一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉异常，可扩散至身体一侧。当发作累及身体两侧，则可表现为大发作。,13,我国现状,我国癫痫患病率7
6、 ，全国癫痫患者约800万之多，每年有40万新发病人。09岁患者占发病人数的38.5%，10岁到29岁年龄组占近40%。,14,抗癫痫药（antiepileptic drugs）发展较慢，自1912年发现苯巴比妥后，直到1938年才发现苯妥英钠。两种传统药物一直应用至今。1964年发现了丙戊酸钠。近20余年，又合成了很多新的药物，仍停留在对症治疗水平。此阶段主要经验性用药，多药联用常见，疗效不高，不良反应发生率较高。,第一节 抗癫痫药,15,【作用特点】 1、起效慢，一次给药后约12小时血浆达峰浓度，连续服用治疗量，6-10天达稳态血浓。 2、个体差异大，吸收慢且不规则。有条件最好在临床药物监
7、控下（TDM）给药，剂量个体化。 3、在治疗量下，无中枢抑制（与巴比妥类不同），过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习工作。 4、不影响智力发育（苯巴比妥类影响智力发育）。,苯妥英钠（又名大仑丁）,16,1、膜稳定作用不抑病灶的高频放电，但可稳定各种组织可兴奋膜的膜电位（如中枢、外周神经元、心肌细胞）；阻止病灶放电向正常组织扩散（阻滞Na+、Ca2+通道，抑制Na+、Ca2+内流）。 2、增强中枢GABA功能抑制GABA再摄取，诱导GABA受体增生，间接增强GABA的作用，使Cl-内流而致超极化, 抑制高频放电。 。,作用机制,GABA,（）,17,+,+,苯妥英钠,苯妥英钠,GABA,GABA
8、,BDZ,地西泮,18,1、抗癫痫大发作（首选）、精神运动性发作效好。小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发小发作）。 2、治疗外周神经痛：三叉神经痛、坐骨神经痛、舌咽神经痛（机理：膜稳定作用）。提高周围神经对电刺激的兴奋阈，并抑制脑干三叉神经脊髓束内的突触传导而起到治疗作用的。 3、抗心律失常：室性，特别是强心苷中毒（首选）。直接抑制心室和心房的异位自律点，缩短不应期;还可抑制Ca2+内流，降低心肌自律性，。,临床应用,促进Ca2+内流,19,三叉神经痛,三叉神经痛：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发、骤停；闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。机械性压迫、缺血、髓鞘营养代谢紊乱
9、等可能是髓鞘脱失的诱发因素。有近50%的三叉神经痛患者误以为自己患的是牙疼。,20,三叉神经痛也称“脸痛”，又“痛性痉挛”，人称“天下第一痛”。多有触发点（ “扳机点”）， 因说话、洗脸、进食、刷牙、震动、冷刺激、体位，触碰面部某部位诱发疼痛，多在鼻翼旁、上唇升侧及牙齿等处，一触即发，以致不敢洗脸、刷牙、理发、吃饭和说话等，对自己生活和行动十分小心。 治疗原则：早期中医调，临时卡马顶，根治减压术，复发可毁损。 治疗三叉神经痛最好方法是伽玛刀（过程简单，疗效好，复发率低）。随着显微血管减压术的开展，认为病因是邻近血管压迫了三叉神经根所致。经术疗，可完全缓解。对药物治疗无效、一般健康良好且年龄在岁
10、以下者，可采用术疗。,21,坐骨神经痛,坐骨神经痛90%为腰椎间盘突出引起。部分可通过休息、牵引、理疗得到缓解，解决一时痛苦。当受凉、劳累、姿势不正确时就易复发或加重。患者首先要注意改变生活方式，多做康复锻炼；尽可能避免穿带跟的鞋（重心前移疼痛加重）；应卧硬板床，取平卧位，保持脊柱稳定，减少椎间盘承受的压力。,22,舌咽神经痛,常在35岁以后起病，男较女多见。突发疼痛，其性质同三叉神经痛相似，位于扁桃体、舌根、咽、耳道深部等，呈间歇性发作，每次持续数秒至12分钟，可因吞咽、讲话、咳嗽、呵欠等诱发，在咽后壁、舌根、扁桃体窝处可有疼痛触发点。,23,1、局部刺激：（强碱性）胃肠道反应，应pc。静注
11、可致静脉炎（少用）。 2、齿龈增生：久用常见胶原代谢障碍，引起结缔组织增生所致。 3、神经系统反应：小脑前庭功能障碍（眼球震颤、眩晕、共济失调等）停药36个月可消退。 4、过敏反应：粒细胞，血小板，再障，肝损害。 5、巨幼红细胞贫血：久用，可因抑FH2还原酶，致巨幼红细胞贫血。故应补充：甲酰四氢叶酸+VB12,不良反应及注意,PINGDINGSHAN University,24,6、可致畸胎。 7、低血钙：诱导VD代谢加速，骨软化症；女性多毛，男性乳房增大“异性化”；新生儿凝血障碍(溶血) 补VK 。,妊娠禁用,注：中毒的最低浓度：20 g/ml 【治疗浓度的2倍】,25,本品血浆蛋白结合率P
12、BR高（90%），肝药酶诱导作用，可与其他药物产生相互作用（如保泰松、避孕药、糖皮质激素、双香豆素等）。,PINGDINGSHAN University,药物相互作用,26,【特点】30年前开始用于治疗三叉神经痛，20年前在欧美开始用于治疗癫痫（机制同苯妥英钠）。是广谱抗癫痫药。 对精神运动性发作（首选）、大发作效好，对小发作效差。 对外周神经痛（三叉神经痛、舌咽神经痛）其疗效优于苯妥英纳。【是三叉神经痛的首选药，如无效可继服苯妥英钠】。 预防和治疗躁郁症（双相情感障碍）；【原理】同苯妥英钠。,卡马西平（又名酰胺咪嗪）,PINGDINGSHAN University,27,一般不良反应：头昏、
13、眩晕、眼球震颤，共济失调。本品治疗浓度与中毒浓度较接近，甚至重叠。严重不良反应：有骨髓抑制、过敏反应（肝毒性）、低血钙（致骨质疏松）、心律失常等。监测血浓。,PINGDINGSHAN University,【不良反应】,28,苯巴比妥苯巴比妥由于化构含有苯基，选择性作用大脑皮层运动区而具有抗癫痫作用。对大发作效好，可作首选药之一，对精神运动性发作，部分发作有效，但对小发作无效。本品中枢抑制作用较强（影响智力），不作长期维持用药。扑米酮（primidone）又名扑痫酮 在体内主要代谢为苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，扑米酮及代谢产物都具抗癫痫活性。临床主要用于其他抗癫痫药无效的大发作、精神运动性发作，
14、对小发作无效。与苯妥英钠合用能增效。,PINGDINGSHAN University,扑米酮,苯巴比妥,29,乙琥胺（ethosuximide）：小发作首选，对其他癫痫无效。主要不良反应：粒细胞。作用与阻断Ca2+通道有关。丙戊酸钠（Sodium Valproate）：广谱，混合发作好。尤对小发作效好，但因有肝毒(最大)，不作首选。（机制：抑制GABA代谢酶，增强GABA功能；阻滞钠钙通道） 【不良】可致肝损伤，谷丙转氨酶，查肝功，致畸。苯二氮 类地西泮：癫痫持续状态首选（iv）。硝西泮(nitrazepam) 氯硝西泮（clonazepam）,主要用于小发作，但引起嗜睡，不作首选,PINGD
15、INGSHAN University,30,其他： 加巴喷丁：促进GABA释放； 氨己烯酸：抑制GABA分解。,31,一、正确选药正确选药来源于正确诊断。临床发作类型（症状特点、脑电图）。大发作：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等；癫痫持续状态：地西泮首选（iv）；精神运动性发作 卡马西平、苯妥英钠等；小发作：乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、硝西泮等。 二、长期、规律用药抗癫痫病药物治疗，目前仍为对症治疗，用药可控制症状，停药后症状复发，甚至恶化，导致癫痫持续状态。一般说，大发作减药过程至少需要1年，失神性发作6个月，少数病人需终身用药，要长期规律服药，以保证有效药浓。,抗癫痫药物应用的一般原则,PIN
16、GDINGSHAN University,32,三、剂量个体化抗癫痫药物的有效剂量个体差异很大，一般先由小量开始，逐渐加量，直至完全控制发作而无毒性反应为止。在急诊情况下，开始可用负荷量。由于许多抗癫痫药需要连用数日才能达稳态血浓，故增量不宜太急。根据血药浓度和临床指征每隔1周调整一次剂量。 四、关于停药换药癫痫治疗中，不宜随便更换药物，如因药物毒副作用需更换时，应采取逐渐过渡的方法，先在原药基础上加用新药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现癫痫持续状态。 五、关于毒副作用：多数抗癫痫药久用可致粒细胞，定期检查血象；有少数患者可出现过敏反应，肝、肾损伤等，在治疗过程中，要认真观察，及时处理。
17、 【注】驾车条件：抗癫痫药撤药后6个月再驾车。,PINGDINGSHAN University,(过渡法换药),33,惊厥：又称“惊风”，俗名“抽风”。是小儿时期常见的一种急重病证，以临床出现抽搐、昏迷为主要特征。任何季节均可发生，一般以15岁的小儿为多见，年龄越小，发病率越高。其证情往往比较凶险，变化迅速，威胁小儿生命。所以，古代医家认为惊风是一种恶候。是各种原因引起的中枢过度兴奋的一种症状，表现全身或局部骨骼肌不自主的强烈收缩（小儿高热、破伤风、癫痫大发作、药物中毒等），常伴意识障碍，这种神经系统功能暂时紊乱，神经细胞异常放电的现象，大多由于过量的中枢神经性冲动引起，亦可由于末梢神经肌肉刺激阈的降低，如血中游离钙过低引起。,
