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1、艾滋病主要机会性感染的治疗,基础入门问答：,1、目前监测艾滋病患者出现机会性感染和死亡率的重要参数是什么？ A、CD4+细胞计数 B、CD8+细胞计数 C、病毒载量 2、艾滋病病人最常见的机会性感染是什么？ A、结核感染 B、巨细胞病毒感染 C、卡氏肺孢子虫感染,一.概述,HIV主要存在于感染者和病人的血液、精液、阴道分泌物、乳汁中。艾滋病（AIDS）又名获得性免疫缺陷综合征，是由人免疫缺陷病毒（HIV）所引起，通过性接触（包括同性、异性和双性性接触）、血液及血制品（包括共用针具静脉吸毒、介入性医疗操作等）和母婴传播（包括产前、产中和产后）三种途径传播，以机会性感染和机会性肿瘤为特征的慢性传染
2、病。HIV感染的基本特征是CD4表型标志的辅助性T淋巴细胞亚群的耗竭，导致严重的免疫功能缺陷，从而继发多种机会性感染，后者是艾滋病患者的主要死亡原因。,Viral Load = speed of car,1,000 copies,10,000 copies,100,000 copies,CD4 count = distance left before car crashes,1000,900,800,700,600,500,400,300,Viral Load = speed of car,1,000 copies,CD4 count = distance left before car cr
3、ashes,10,000 copies,100,000 copies,1000,200,100,300,400,500,600,700,800,900,免疫功能与机会性感染的相关性,years,200,CD4 counts,白念菌,Zona,卡波济肉瘤,淋巴瘤,卡氏肺孢子虫,弓型体,CMV,非典型分枝杆菌,4,8,艾滋病期,HIV load,2,10,机会性感染与免疫,人体最重要的免疫细胞是T细胞和B细胞，其中CD4+细胞是一种具有辅助功能的T淋巴细胞，在免疫应答中起主导作用 HIV感染引起的免疫异常是多方面的，其中最主要的是导致CD4+细胞数目减少和功能下降 机会性感染的出现与病原菌的毒力与
4、患者的免疫抑制水平有关，外周血细胞CD4+细胞的水平是机体免疫状态好坏的最好体现,机会性感染的定义：当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。 机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。 机会性感染可累及患者多系统、多器官 ,且可同时发生数种病原微生物的感染。,机会性感染的特点,病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。感染的部位：肺部、消化道、脑、眼、口腔、皮肤和黏膜。病情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程
5、相对较长。 在不同的CD4水平上，各种机会性感染的发生几率是不同的。机会性感染未经正确的治疗，其预后差，常导致患者的死亡。但早发现、早治疗，仍能延长患者的存活期。预防治疗可以降低机会性感染的发生率，降低死亡率。,机会性感染所能造成的各系统症状,呼吸系统：咳嗽、咳痰、咳血、发热、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀等。 消化系统：吞咽困难和疼痛、腹痛、腹泻、便血等。 神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷等。 皮肤黏膜：疱疹、带状疱疹、鹅口疮、毛状白斑等。 眼部:视物模糊和视力进行性下降。弓形体和巨细胞病毒视网膜炎；视神经炎。,二.各系统常见的机会性感染及肿瘤,各系统常见的
6、机会性感染及肿瘤如下,呼吸系统：卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）、肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。 中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。 消化系统：白色念珠菌食道炎，及巨细胞病毒性食道炎、肠炎；沙门氏菌、痢疾杆菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎。 口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。皮肤：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎和甲癣。 眼部：巨细胞病毒性及弓形虫性视网膜炎。 肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。 需要注意的是，艾滋病期的临床表现呈多样化，并发症也不尽相同，所发疾病与当地流行现患率密切相关。,合并HIV/AIDS的肺结核胸片特点,在HI
7、V感染的早期胸片是典型的 上肺叶的渗出 两侧的渗出 空洞形成 肺纤维化 在HIV感染晚期：不典型病变多位于中下肺野。病变形态可呈浸润、粟粒、结节状，以粟粒样病变多见。 可形成空洞，但较少见。可伴有胸腔积液，纵隔淋巴结肿大。可有肺间质浸润。,结核病发生在艾滋病病程的早期和晚期。肺外结核常见，更具有侵袭性，易发生全身扩散。镜下，艾滋病患者的结核肉芽肿不典型,干酪样坏死显著、上皮样细胞和巨细胞较少。肺结核病常为渗出性病变，气腔实变，内有纤维素，中性粒细胞和组织细胞。经常可见广泛坏死和多量的抗酸结核杆菌。,细菌性感染机会性细菌感染是晚期AIDS病人的主要致死因素。病原学：以侵袭力、毒力大的致病菌多见，
8、如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及绿脓杆菌。其他的还有大肠杆菌、表皮葡萄球菌、假单胞菌、沙门氏菌属。,细菌性肺炎临床表现,可出现反复的肺部感染，治疗难、易复发。 肺炎杆菌和金葡菌感染为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。如不及时治疗，很快进展为休克。 X线表现为局部实性变或双肺实性变，金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。,卡氏肺孢子虫肺炎 是AIDS病人最重要的机会性感染和主要致死原因之一。,线胸片： 大多数人为双侧弥漫性间质浸润，始于肺门周围，然后累及上下肺野，肺尖不受累；局限性浸润常见于下叶。10-30%的病例为非典型的，不对称的，主要为上叶的渗出、叶或段
9、的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变(图5)。10-20线正常。,卡氏肺孢子虫肺炎患者的胸片和 CT,图1 高倍镜下肺孢子虫肺炎包囊外观(六胺银染色),图2 姬姆萨染色，左侧为含有8个子孢子的包囊，右侧为滋养体,消化系统,患者主要表现为吞咽疼痛和吞咽困难、恶心、食欲下降、反复持续的腹泻。 常见的疾病有食道的念珠菌病、巨细胞病毒性胃炎和肠炎，疱疹病毒感染和感染性腹泻。,食道病变的原因,念珠菌的感染 巨细胞病毒的感染 单纯疱疹病毒的感染 药物引起的食道症状：AZT（齐多夫啶 ）、DDC（扎西他滨） 其他感染性疾病所引起的食道症状。,食道病变的特点,食管念珠菌病,此片显示覆盖食管黏膜层的厚厚的假膜。 食
10、管念珠菌病是吞咽困难和吞咽疼痛的共同原因。,隐孢子虫卵母细胞,粪便标本：染色不均匀的粉红色或红色的隐孢子虫卵母细胞。 在HIV感染病人，从早期的自限性腹泻到免疫严重缺陷个体的严重的危及生命的腹泻，隐孢子虫感染可以表现为一系列的腹泻。,隐孢子虫卵母细胞,十二指肠活检组织苏木精-伊红染色显示的微绒毛内的隐孢子虫卵母细胞。 30-50%的HIV感染病人在生存期间能观察到隐孢子虫病。 避免接触人的和动物的排泄物、不喝湖水和河水能够降低感染的危险性。,巨细胞病毒结肠炎,肠道鸟-胞内分枝杆菌复合群感染,肠道鸟-胞内分枝杆菌复合群感染（显微镜） 十二指肠活检的组织病理学显示，在一名鸟-胞内分枝杆菌复合群感染
11、的病人，数以百万的抗酸杆菌聚集在固有层（Ziehl-Neelsen染色）。 鸟-胞内分枝杆菌复合群感染肠道时，在粪便能观察到抗酸杆菌。,神经系统,患者持续的头痛、恶心、呕吐、肢体的无力、活动障耐、甚至抽搐和痴呆的表现。常见的疾病有弓形体脑病、结核性脑炎、真菌性脑炎、脑内肿瘤等。,脑弓形虫病病理标本 图中脑切面显示广泛的坏死灶。,中枢神经系统,10%的艾滋病患者以中枢神经症状为首发症状; 有研究表明40%-60%的艾滋病患者都有神经系统并发症, 尸解证实其比例更高达73-87%,中枢神经系统常见机会性感染,寄生虫: 弓形体脑病;真菌: 隐球菌性脑膜炎;细菌: 结核性脑膜炎;病毒: 巨细胞病毒;螺
12、旋体: 梅毒螺旋体等.,中枢神经系统的机会性感染是艾滋病晚期最为严重的机会性感染，死亡率极高，因此要特别注意预防。,弓形体脑病,艾滋病患者当CD4细胞数100个mm3时 容易发生脑弓形体病， CD450/mm3的患者感染弓形体脑病的危险性更大。病原:弓形体 猫为终宿主，主要致病形态为滋养体。传播途径:食用生肉和接触猫的排泄物。,弓形体脑病,是艾滋病患者最常见的颅内损伤。发生率为2-4%，表现为发热、头痛、局部神经功能损害（80%）、癫痫(30%)，部位在基底神经节、灰白质交界，通常是多位点，增强显著，环状损坏，常有水肿和团块效应。,脑弓形体病（CT）,CT：对比增强的局限性病灶，界限明显的囊肿
13、，脑周围水肿可以看到。 病灶通常小于2cm，MRI可以显示多 个病灶，可以评价治疗的有效性,隐球菌脑膜炎,隐球菌感染引起的急性和亚急性脑膜炎，重者可有脑炎，病情严重，病死率高。在没有两性霉素B前，死亡率90%，有两性霉素B后死亡率50% 。8-12%的艾滋病患者患该病。,隐球菌脑膜炎,临床表现 ： 头痛、晕眩、易激惹、记忆力减退、平衡失调、视力模糊、复视、昏厥、昏迷等。常无发热，可有低热。球结膜水肿，眼底视乳头水肿。脑膜刺激征：颈抵抗，颈强直，布氏征，克氏征 锥体束征，病理征受累部位：大脑皮层，脑干，小脑等处。颅神经受损。,隐球菌脑膜炎,实验室检查脑脊液直接镜检：墨汁染色，可见带荚膜的隐球菌细
14、胞。 真菌培养 含氯霉素的沙氏葡萄糖蛋白胨琼脂。生长缓慢，菌落不规则，表面光滑隆起酵母样菌落，白色颗粒状。 CT通常正常。,眼部,视物模糊和视力进行性下降。弓形体和巨细胞病毒视网膜炎；视神经炎。,眼弓形虫病眼底病变 弓形虫眼病的主要特征以视网膜和脉络膜损伤为多见。,CMV视网膜炎表现为进行性、无痛性失明，通常为双侧性，两个眼球轻重程度不一致。诊断主要依据临床病史及眼底检查。,CMV视网膜炎 可以见到乳白色粒状区域，有渗出和血管周围出血。,CMV视网膜炎,皮肤和黏膜,主要表现为口腔反复的白膜和溃疡、反复的皮疹和皮肤的瘙痒以及皮肤感染和肿瘤。,单纯疱疹病毒感染导致的一名HIV感染病人舌部多发的浅的
15、溃疡。,单纯疱疹病毒（HSV）感染,这是患者的单纯疱疹病毒2型造成的肛周感染，主要表现为疱疹和巨大的溃疡。主要见于同性恋人群，同样容易复发。,带状疱疹,重视发生在三叉神经眼支支配区域的带状疱疹,可在结膜乃至角膜出现水疱，发生溃疡性角膜炎，可导致失明,耳部带状疱疹可引起患侧面瘫，耳鸣，耳聋等,体癣,口腔毛状白斑 （OHL),表现为舌的侧面白色的、叶状的病变，有时位于临近的口腔黏膜。 25%的HIV感染病人可以观察到此种表现。这些病变有时会与念珠菌病相混淆，但是，与念珠菌性病变不同，这些病变很明显，而且不能刮除。EB病毒被认为是病因。这些病变自发缓解率很高（25-50%）。,口腔毛状白斑,临床特点
16、 a HIV感染者、非HIV感染的免疫功能低下者，尤其是器官移植患者多发，免疫功能正常者很少发病，b 一些学者认为EB病毒是该病的病因，c 舌缘是最常见的好发部位，有时可累及整个舌背，颊和唇粘膜也可受累，d 皮损为无痛性白斑，表面起皱或呈毛状，为细小的垂直线条平行排列于舌侧缘，e 舌背及颊粘膜的皮损沟纹不明显，而呈高度均一的白色斑块。别名 病毒性粘膜白斑(Viral leukoplakia),白色念珠菌感染的口腔特点,伪膜性损伤（主要表现是鹅口疮），此型最常见，表现为无痛性白斑，经常布满两侧颊黏膜、上腭及咽后壁。 急性萎缩型：主要表现为红斑，此型最不容易诊断 慢性萎缩型：主要表现为口角炎,口腔粘膜病 念珠菌病( 临床 ),口腔念珠菌病 (OC),念珠菌感染引起的口角炎,念珠菌是HIV病人最常见的真菌感染，几乎所有的病人都有念珠菌感染。念珠菌感染通常发生在HIV感染的早期，标志着免疫缺陷开始出现临床症状。通常，只累及粘膜表面。侵入性疾病少见，而且主要是医疗处理引起的，如：插管、广谱抗生素或药物导致的粒细胞减少症。,
