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1、门诊血透患者血液透析事件监测,门诊血透患者血透事件监测与防控,一,三,二,四,一、监测背景,以每年超过11%的速率不断增长,我国血透患者人数多,2011年： 124.8人/百万人口,2008年： 79.1人/百万人口,Zuo L, et al,2010; Xie YS, et al,2008; 孔繁莹等,2008; 全国血液透析病例信息登记系统，2012.,基础疾病多 营养不良 免疫功能受损 长期在血管通路进行穿刺或留置导管,血透患者是医院感染的易感人群,一、监测背景,万启军,2006; 于敏, 2009; 李永生,2006; 徐筱琪,2003.,Vanholder R , et al ,20
2、02; Lok C E,et al,2014; van Diepen A T, et al ,2014;Rojas L, et al,2013,医院感染发生率：,国外:20%30%,我国:28%50%,中心静脉置管的血透患者血流感染率是动静脉内瘘的9倍，是动静脉人工血管的5倍。 （Klevens. Semin Dial, 2008）,危险因素从低到高依次为：,Page 6,增加患病率和病死率 增加抗菌药物使用率 延长患者住院天数 增加患者住院费用,一、监测背景,血透感染会造成不良后果,Hong Z, et al,2010; Boyce J M, et al,2012; Burns A, et
3、al,2010.,2008年，美国37000例使用CVC的血透患者发生血流感染，1/4因感染而死亡。 （ MMWR Morb Mortal Wkly Rep， 2011） 2010年美国肾脏数据系统统计，由菌血症或败血症导致入院的血透患者从1993年到2008年增长了47% 。（USRD 2010） 美国一例血液透析导管相关性菌血症患者，治疗费用可高达$4500 。（ Reed S D,et al,2005）,监测是预防和控制血透感染的先决条件 通过对血透患者的监测，可明确感染的高风险人群，并了解其流行趋势，有利于采取有效的防控措施,一、监测背景,血透感染可控可防，监测至关重要,Chenowe
4、th C E, et al,2015; Trepanier P, et al,2014; Gupta N, et al,2013Sucupira C , et al,2012; Ferrero S , et al,2008; George A , et al,2006.,2008年，美国医疗保险和医疗补助服务中心把监管和监测作为ESRD患者透析护理的一部分，旨在减少因血管通路感染而日益增加的医疗费用支出。 （ Fed Regist, 2011） 英国一家医疗机构仅对血透感染相关情况进行监测，菌血症和抗菌药物使用率明显下降。（ George A, 2011）,国家血透相关疾病监测,透析监测网络,
5、国家健康照护安全网络,文献回顾,Page 9,文献回顾,Page 10,文献回顾,（林红燕,2005;陈玲,2006;章慧娣,2006;毛艳卿,2012;王海燕,2013;赵海霞,2013）,（汤善芳，2009）,（肖志英,2014;张渊,2012;赵丽平,2013）,（赵海霞,2013 ）,（于敏,2009;林红燕,2005;汤善芳，2009;钱晓惠,2010;陈亚萍,2014）,（赵丽平,2013 ）,Page 11,文献回顾小结,Page 12,二、监测目的,三、监测具体实施方法,门诊血透患者指在血透室进行维持性血液透析的门诊患者，其中包括短期血透患者（如因假期、急诊、短期转床等原因维持
6、血透30天或13次的患者），但不包括在病房住院的血透患者。血透事件监测（Dialysis Event Surveillance）指监测每月头两个工作日内维持血透的门诊患者在本月内发生的血透事件。,相关概念,工作日（Working Days）：指当日可以在血液透析室为患者提供血液透析治疗。21天原则（21 day rule）：指两次血透事件发生时间间隔21天后，才能认为是两个不同事件，反之如果21天，应考虑为一次事件。,相关概念,血透事件 使用抗菌药物 血培养阳性 血管通路部位出现脓、红或肿胀加剧同时，在这三种血透事件基础上推算出： 血管通路感染 血管穿刺部位感染 血流感染 血管通路相关性血流感
7、染,相关概念,1.使用抗菌药物（Antimicrobial Start） 指在门诊血透期间所使用的抗细菌/真菌药物（不包括抗病毒药物）情况，无论治疗时间和用药的目的如何（即无论使用抗菌药物是否与血透有关） 本研究监测的是全身使用抗菌药物情况，给药途径包括口服、肌注或静脉。 NHSN仅监测静脉使用抗菌药物,相关概念,使用抗菌药物（Antimicrobial Start）,遵循21天原则： 第一种抗菌药物使用时间21天后更换第二种抗菌药物时，才能认为是两个不同事件； 抗菌药物使用时间21天，停用后又重新使用，应该考虑为一次事件； 如果患者现在所用抗菌药物是从住院期间连续使用，应把住院期间抗菌药物开
8、始使用日期作为门诊血透的抗菌药物首次使用日期,2.血培养阳性（Positive blood culture）包括门诊期间、由门诊转为住院后1天内（即住院当天和住院的第2天）任何血培养阳性（包括怀疑为污染）的报告。3.血管通路部位出现感染表现指出现脓、发红、或肿胀加剧，排除血管通路相关性血流感染。,相关概念,4.血管穿刺部位感染 （Local access site infection）指血管穿刺部位出现脓、或者超过预期的发红、或超过预期的肿胀，但未发生血流感染。5.血流感染 （Bloodstream infection）指任何一次血培养阳性，排除污染。,相关概念,6.血管通路相关性血流感染 （
9、Access-related bloodstream infection）血流感染，且与血管通路部位有关或来源不明。7. 血管通路感染 （Vascular access infection）包括血管穿刺部位感染或血管通路相关的血流感染,相关概念,血透患者感染预防控制指南,血透患者血流感染预防控制指南,CDC,NKF,APIC,监测并通过NHSN反馈（核心措施第一点）,应对血透人群进行感染相关监测,应对血透患者进行感染监测并干预,1,2,3,血透患者血流感染 预防控制指南,肾脏病预后质量 指南（KDOQI）,血透患者感染 预防控制指南,（Rebmann T, et al, 2011）,（Nels
10、on R G, et al, 2007）,（CDC, 2008）,相关理论,国家健康照护安全网络（National Healthcare Safety Network, NHSN），血透事件监测（Dialysis Event Surveillance）NHSN是美国最大的医院感染监测报告系统，旨在通过上报的数据明确问题存在的环节，评价防控措施的效果，最终减少医院感染的发生。,NHSN血透事件监测,相关理论,门诊血透患者列表 血透事件监测表 血透事件表 门诊血透患者监测分母统计表 血透事件统计表,借鉴NHSN血透事件监测方案、参阅相关文献、咨询有关专家、根据研究需要 课题组、血液透析临床医学专家
11、和医院感染管理专家共同自主设计,研究设计前瞻性调查研究工具,监测方法,具体实施监测方法血透室具体实施监测工作，专职感控人员汇总统计、分析和反馈具体监测流程图如下：,监测方法,Step 1,年月 表2 血透事件监测表,HIS查询，表1、表2填写基本信息 填写完毕后将表2置于患者病历夹中,每班管床护士负责观察和监测患者感染情况，患者每次透析时均逐一填写表2中相关感染情况,Step 2,感控护士根据表1随时追踪被监测的患者，并查看表2 临时透析或固定透析但下次该来却没有来的患者电话随访,29,Step 3,每月从实验室获得当月血培养阳性名单，或通过LIS系统查询,Page 30,感控护士统计每月头两
12、个工作日所有维持血透的门诊患者总数（同一个患者只统计一次） 分别统计以上患者中各种血管通路类型的总数 如果血管通路超过一种，只统计感染危险因素最高的通路,Step 4,感控护士完成表1：以上患者中所有发生血透事件的在列表中记录,Step 5,感控专职人员用EXCEL录入数据，完成血透事件发生率的统计分析，并反馈,Step 6,EXCEL表录入监测数据,统计血透事件等数据,Page 35,监测指标,Page 36,中国医院协会能力建设项目中 血透事件监测情况,2013年10月-2014年9月监测总例数为42795例,内瘘占73.5%，显著高于美国NHSN2006年报道的43%,不同区域各类血透方
13、式监测情况地区差异大,38,不同血透方式血透事件发生情况,39,不同季度总体血透事件发生率变化趋势,40,血透事件发生率地区差异大,41,不同血透类型血透事件发生情况,血透事件全名依次为：全身使用抗菌药物；血培养阳性；血管通路部位出现脓、发红或肿胀加剧 ；血流感染；血管穿刺部位感染；血管通路相关性血流感染；血管通路感染。 BSI为血流感染,42,使用抗菌药物情况,43,其他感染相关问题,1.6% 患者发生血透事件之外的感染相关问题,44,我国资料与美国NHSN2006年比较,抗菌药物使用我国更低，可能的原因 我国的抗菌药物管理 我国门诊透析患者可能更轻，重病人大多住院了,中国数据包括口服抗菌药
14、物，美国仅为静脉 美国数据为均数，而我国为汇总后平均,45,血流感染我国更低，可能的原因 血培养送检少 我国门诊透析患者可能更轻，重病人大多住院了,美国数据为均数，而我国为汇总后平均,我国资料与美国NHSN2006年比较,46,四、监测须采取的干预措施,APIC 2010 Guidance,环境物体表面清洁消毒 器械清洁消毒灭菌 手卫生 患者与医务人员免疫接种 安全注射,患者及家属教育 操作前后感控 标准预防/接触隔离 血管通路维护 水处理及监测 质量改进,Page 48,Page 50,Page 51,Page 52,Page 53,1. 监测并反馈,每月进行血透事件监测，计算血透事件率并分
15、析危险因素 同采用相同定义和流程进行监测的其他医疗机构的血透事件发生率进行比较 监测的结果、意见和建议，主动对一线临床医务人员和血透病房的管理者进行书面反馈,2. 强化手卫生,手卫生监测：每月定期监测手卫生执行情况，统计依从性和正确性，按时反馈依从性= 100正确性= 100,手卫生督导表,Page 56,手卫生时机：2前3后,Page 57,3. 导管护理/血管通道观察,每季度对血管通路置管和维护过程进行督导： 遵循无菌技术 填写督导表 结果录入分析后反馈临床医务人员,导管维护Checklist,Page 59,导管维护督导表,Page 60,穿刺部位护理Checklist,Page 61,
16、导管穿刺部位护理督导表,Page 62,内瘘/人工血管置管/拔管Checklist,Page 63,内瘘/人工血管置管督导表,Page 64,Page 65,消毒督导表,Page 66,注射药物配药Checklist,Page 67,注射药物配药督导表,Page 68,注射给药督导表,Page 69,4. 患者健康教育/鼓励,提供以预防感染为主题的健康教育：血管通路的护理、手卫生、导管使用相关风险、识别感染征象以及离开血透机构后血管通路的自我管理。 可制定预防血透事件相关的调查问卷，调查患者对院感知识的知晓率及正确率，每月统计并反馈临床医务人员。,Page 71,5. 员工教育和技能评估,提供感控相关培训：导管护理和无菌技术 开展操作技术的能力评估：导管的护理和血管穿刺术，至少每6至12月一次 培训结束后，现场考试评估培训效果，统计试卷分数并反馈临床医务人员,
