感染性心内膜炎指南PPT课件

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1、,感染性心内膜炎的管理 2015 ESC IE管理指南,1,感染性心内膜炎(IE),IE 定义,是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成,受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎 瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物 菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖 病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用,2,IE流行病学,男女比例2:1女性患者预后差接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下，仍高达16-25%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%，晚期为20-25%,年发病率约3-10/10万人 风湿性瓣

2、膜病比例下降 人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升 发病年龄有增加趋势 医源性获得性IE更为常见 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加,3,感染性心内膜炎的微生物分布 ： G+ 占80%以上,ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress.

3、 JAMA. 2005;293:3012-3021.,金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 草绿色链球菌 牛链球菌 其他链球菌 肠球菌 其他 培养阴性,病原菌学变化 葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌,IE流行病学,4,2015 ESC IE管理指南,Eur Heart J. 2015 Aug 29,5,强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。首次推荐建设包含多学科团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理。 对特定情况下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。强调早诊断、早期应用

4、抗菌药物及早期手术相结合仍强调只对高危人群进行抗生素预防。对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。,2015 ESC IE管理指南,highlight,6,2015 ESC IE管理指南,7,8,高危人群,必要条件,菌血症,基础心脏病,强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染,避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作,高危人群预防性应用抗生素,IE预防,8,IE预防,9,IE预防,1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属 推荐术前 30-60 分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人 2 g / 儿童 50 mg/kg 口服或静滴 头孢唑啉或头孢曲松，成人 1 g / 儿童 50

5、mg/kg 静滴 头孢氨苄，成人 2 g/ 儿童 50 mg/kg i.v 过敏者选用克林霉素，成人 600 mg/ 儿童 20 mg/kg 口服或静滴 不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物,抗菌药物的选择,10,IE预防,2. 非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗3. 心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后 48 小时停止4. 不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物5. 医源性感染

6、性心内膜炎约占所有 IE 病例的 30% 无菌原则,抗菌药物的选择,11,IE预防,12,心内膜炎团队,1. 需要心内膜炎团队处理的患者类型复杂性 IE 患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病非复杂性 IE 患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心,ESC 专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心对 IE 患者进行治疗,13,心内膜炎团队,2. 治疗中心的要求 可为患者随时进行检查，TTE、TOE、CT、MRI、核素显像可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂性 IE 患者治疗中心拥有多学科的专

7、家，至少包括心内、心外、麻醉、感染及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备,14,心内膜炎团队,3. 心内膜炎团队的任务 应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情况，并参与医疗质量改进及患者教育定期进行门诊随访,15,心内膜炎团队,16,诊断,1. 临床特点 千差万别，复杂多样 90 的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状 85 的患者存在心脏杂音 25 的患者诊断时合并有栓塞 存在发热

8、和栓塞的任何患者均应考虑 IE 的可能 老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型。这部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除 IE 或避免延误诊断,17,诊断,2. 实验室检查 可反映败血症的严重程度 但并不能诊断 IE 用于 IE 患者手术评分系统的相关的危险分层 包括胆红素，肌酐，血小板计数等,18,诊断,3. 影像学检查 TTE在 IE 的诊断、治疗中均起着关键作用 TOE在术前和术中均起重要作用 IE检查还应包括诸如 多层螺旋CT，MRI，18F- 氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET/计算机断层扫描（CT或其他成像技术,Bruun NE, Habib G

9、, Thuny F, Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endocarditis. Eur Heart J 2014;35:624632.,18F-FDG PET/CT 在 IE 诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应,19,诊断,20,诊断,4. 微生物诊断 血培养阳性IE 血培养阴性IE5. IE组织学诊断 病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是 IE 诊断的金标准 手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类,21,诊断,确诊 符合2条主要标准 符合1条主要标

10、准和3条次要标准 符合5条次要标准疑似诊断 符合1条主要标准和1条次要标准 符合3条次要标准,22,预后评估,死亡率高，快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程提供机会 影响 IE 的预后因素 患者特征：高龄、PVE、DM、合并症 并发症：HF、CKD、卒中、脓毒血症 所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌 超声心动图检查结果：瓣周并发症、严重左心瓣膜返流、低左室射血分数、肺动脉高压、重症瓣膜功能障碍,23,抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程,24,抗菌治疗,口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗,25,抗菌治疗,口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗,26,抗菌治疗,葡萄球菌IE抗菌治疗,2

11、7,抗菌治疗,葡萄球菌IE抗菌治疗,28,抗菌治疗,葡萄球菌IE抗菌治疗,29,抗菌治疗,血培养阴性IE抗菌治疗,30,抗菌治疗,急性重症 IE 初始经验性抗菌治疗,31,抗菌治疗：补充建议,1. 氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性 NVE2. 仅当有植入异物感染时（如 PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗 3-5 天，菌血症消失，就可以开始用药 用药原理：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生3. 推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星

12、治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌，若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案（每天1次，药量10 mg/kg），同时联合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性4. 现对于 IE 大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感染性 IE 的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议,32,抗菌治疗,环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素 作用机制： 通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞质膜的性质 通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到杀菌的目的 细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难,达托霉素,33,抗菌治疗：达托vs万

13、古,34,欧洲注册研究显示达托霉素治疗IE成功率高,未进行手术的 左侧或右侧IE (n=196),总计 (n=378),右侧IE (n=92),左侧IE (n=286),手术后左侧 或右侧IE (n=174),患者比例%,2006年-2010年间的欧洲注册研究，对3621名IE患者进行回顾性分析，其中378名接受达托霉素治疗，研究目的评估达托霉素对心内膜炎患者的疗效,Dohmen PM,et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68:936942.,抗菌治疗：达托霉素,35,Levine DP在第10届国际心内膜炎和心血管感染研讨会上发表研究，研究显示，达托霉素治

14、疗人工瓣膜心内膜炎的成功率达88%,Levine DP,et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2009;33(2):33-34.,CoNS:凝固酶阴性金黄色葡萄球菌；其他包括链球菌、葡萄球菌、棒状杆菌；一项多中心观察性病例回顾研究，对52名人工心脏材料感染患者(可评估病例32例)进行研究，评估达托霉素对人工瓣膜心内膜炎患者的疗效,临床成功率%,抗菌治疗：达托霉素,36,高剂量达托霉素治疗CIED相关性感染性心内膜炎的病例汇总报告,患者比例%,结论：高剂量的达托霉素对于治疗葡萄球菌CIED相关感染性心内膜炎有着很高的微生物应答以

15、及临床反应，可能是个的安全可靠的选择。,Durante-Mangoni et al ，HD Daptomycin in CIED Endocarditis d CID 2012:54 (1 February) d 349,给药剂量中位数：8.3mg/kg 达托霉素疗程中位数：20天 退热及细菌清除中位数：4天,抗菌治疗：达托霉素,37,达托霉素肾安全性优于IE标准治疗方案1，且为妊娠B类药物2，在治疗瓣膜心内膜炎妊娠患者不会造成胎儿及患者不良后遗症3,P=0.004,肾功能不全发生率%,对246名金黄色葡萄球菌感染伴或不伴心内膜炎患者进行随机分组研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg达托霉

16、素；122名患者接受初始低剂量庆大霉素联合青霉素或万古霉素，比较两组患者的疗效及安全性；*:开始使用达托霉素,1.Fowler VG Jr,et al. N Engl J Med. 2006 Aug 17;355(7):653-65. 2.注射用达托霉素说明书. 3.Stroup JS,et al. Ann Pharmacother.2010 Apr;44(4):746-9.,（包括万古霉素组及半合成青霉素组）,抗菌治疗：达托霉素,38,IDSA:美国感染疾病协会；BSAC:英国抗菌化疗协会,1.Liu C,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55. 2.Gould FK,et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89. 3. Jonathan A. T. Sandoe1* et al,J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325359,39,合并症处理：IE手术时机,Kang 研究 针对存在较大赘生物IE患者，分early surgery(37) or conventional treatment (39） 随访中位数749天,