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1、艾滋病的免疫重建炎症综合征,定义,ART后引起快速免疫重建导致炎症反应增强并引起的一系列临床疾病，称为“免疫重建炎症综合征”（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS） 也称为“免疫重建综合征” （immune reconstitution syndrome，IRS） “免疫重建病” （Immune restoration disease，immune reconstitution disease，IRD） 主要表现为 亚临床感染 临床症状 病情改善的机会性感染 症状加重这种现象可能和宿主对这些感染的炎症应答过度增强有关,病例,女，40岁
2、，近2月反复发热、咳嗽、咳痰，应用多种抗生素疗效不佳，化验HIV(+)入院。 入院后胸片示双肺炎症，结核可能性大，PPD (-)，结核抗体(-)，3次痰AFB检查，第3次阳性。CD4计数55。 诊断为肺结核，予以INH、RFP、EMB、PZA治疗，1周后体温正常出院。,病例（续）,出院1周后，当地CDC予以ART ，方案为d4T+3TC+EFVHART1月后出现高热、咳嗽，再次入院。化验血象HGB8g/dl，余基本正常；CD4计数120,胸片,概述,IRIS不是HIV/AIDS患者特有现象，而是一种很久以前就被认识的发生于严重免疫抑制的患者免疫功能迅速恢复情况下发生的合并症IRIS可能发生于以
3、下情况：糖皮质激素突然停药或减量过快患者、经过细胞毒性药物治疗或者骨髓移植后中性粒细胞恢复的患者,概述,目前已经报导的抗逆转录病毒治疗（ARV）相关的IRIS包括： 细菌感染（结核分支杆菌、鸟分枝杆菌复合体以及其他非结核分枝杆菌） 病毒感染（巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、人疱疹病毒8型、HBV、HCV和JC病毒） 真菌感染（肺孢子虫、隐球菌和组织胞浆菌）以及一些寄生虫感染等7。,概述,IRIS目前还没有很精确的诊断标准，对于IRIS的报道大多数来源于回顾性分析或个案报道西方国家IRIS发生率在ART患者中占1025，严重免疫抑制患者发生率2530 日本所有ART患者中大约为15发
4、生IRIS 发生占前几位的疾病是 带状疱疹非结核性分枝杆菌巨细胞病毒感染PCP结核,发病机制,对于大多数IRIS而言，必须具备两个因素： 免疫缺陷恢复和感染 ART前的免疫抑制程度、免疫抑制状况存在持续时间、免疫重建的速度和程度可能是发生IRIS的相关因素，宿主的遗传背景可能也起到重要作用IRIS也可能发生在ART早期，甚至在在CD4细胞增高以前就发生 这可能 CD4细胞数增加之前，病灶局部的细胞发挥免疫作用 目前还没有发生IRIS的临床上相关预测因素在前瞻性研究中被证实,IRIS的临床类型,IRIS发生时间 IRIS的症状可以发生在抗逆转录治疗几天后就发生 在基础CD4细胞计数低于50/mm
5、3的患者，多数IRIS事件发生在抗病毒治疗的8周内 也可以在art的一年以后发生 典型表现是病毒学和免疫学改善情况下症状加重 IRIS有时会被误诊为新的机会性感染， 可以通过其症状不典型进行鉴别 不典型症状包括炎症症状似乎要扩散时却局限化，或者肉芽肿疾病却找不到病原体 IRIS可以表现为已经存在的感染反常加重 疾病谱：轻微不适 威胁生命 已经报道20多种感染性病原体是IRIS的原因,肺孢子菌肺炎PCP,PCP引起的IRIS通常发生在ART早期（3天4周后）起病急骤，胸片呈明显毛玻璃影治疗PCP结束一个月后开始ART可以减少PCP相关的IRIS发生。,TB分枝杆菌感染,在TB/HIV共感染的患者
6、中IRIS发生率占740，多数发生于ART的67周 新的症状的出现或临床症状和放射检查加重发热、淋巴结病加重、脾脓肿、关节炎、骨髓炎和结核病主要临床症状和X线表现再次出现 为了避免IRD，大多数专家建议ART应该延迟8周，即在抗结核治疗强化期以后进行抗逆转录病毒治疗在一项法国的研究表明，在CD4细胞中位数为100/mm3患者，尽管平均抗病毒治疗和抗结核病治疗间隔平均30天，43的患者出现结核有关的IRIS,TB分枝杆菌感染,世界卫生组织（WHO）建议: 对于CD4细胞低于200/mm3以及所有肺外结核患者，一旦能够耐受抗结核病治疗后就应该立即开始ART对于CD4细胞在200350/mm3患者，
7、ART应该在抗结核病治疗两个月后，即强化期结束后开始，因为这样可以减少药物毒副作用和药物间相互作用对于CD4细胞大于350/mm3患者，最好完成抗结核病治疗后再开始ART，除非出现了一些特殊原因（例如机会性感染）必须进行ART 结核病相关的IRD很少导致死亡,鸟分枝杆菌复合物(MAC),在AIDS晚期患者中MAC主要为播散性感染,但在MAC相关性IRIS患者中,感染通常为局限性的,并表现为单个淋巴结区域的干酪样坏死, MAC菌血症很罕见MAC感染发生在晚期，随着ART早期开始治疗，MAC引起的IRD已经很少发生，但仍偶有病例报导,麻风杆菌,麻风病仍然流行的国家使用抗逆转录治疗，ART诱发麻风病
8、急性炎症合并麻风杆菌感染的患者在ART监测期间出现浸润性皮肤损害或神经炎症状，在CD4细胞升高后表现为麻风1型反应提示IRIS,神经系统疾病,隐球菌感染，进行性多灶性脑白质脑病（JC）、细小病毒B19感染等 ART或许导致特异性免疫的上调，导致脑内炎症浸润和引起的神经的病理过程隐球菌脑膜炎 治疗隐球菌临床有效，ART后原来症状再次出现或有新的炎症症状 脑脊液检查阴性和脑脊液隐球菌抗体滴度效价下降4倍以上 低CD4细胞数和抗病毒2个月内隐球菌感染 支持诊断 常表现为不典型症状，如听力丧失，脑膜炎症状或隐球菌瘤,进行性多灶性脑白质病 （progressive multifocal leukoenc
9、ephalopathy,简称PML）,在开始ART后，出现罕见的临床表现诸如小脑脑桥的退化和多发的硬化样疾病伴发眼球震颤、发音困难、以及轮替运动障碍或局灶神经症状临床症状和核磁共振影像检查和PML加重不能区分,水痘带状疱疹病毒相关的免疫重建综合征,横断性脊髓炎； 出现致命的小脑脑桥退变 抗病毒后的弥漫型脑病,巨细胞病毒感染,玻璃体炎或葡萄膜炎或者视网膜炎性浸润 进一步并发症包括眼后房炎症、黄斑和视盘水肿、新血管形成、白内障和视网膜前膜形成,肝脏疾病,ART引起的免疫重建相关的肝脏损伤之间关系不很清楚 在HIV/HCV共感染的患者抗病毒治疗后转氨酶升高很普遍，但是如不进行肝脏穿刺，很难判断是否是
10、IRIS 接受ART的HIV/HCV共感染的患者总体纤维化进程比较慢 研究表明,ART可以重建HBV特异性CD4和CD8应答，但ART似乎不会引起对HBV更加严重的炎症反应或者加重肝病进程,其它,很多寄生虫可以引起IRIS卡波西肉瘤在抗病毒治疗后病情可能加重，严重者可引起死亡在免疫功能重建的过程中还可能出现传染性软疣和皮肤口腔疣的激增、毛囊炎、阴茎海绵体炎等其他皮肤表现甲状腺疾病如Graves病和自身免疫性甲状腺炎也可在ART治疗后短时间内发生ART治疗后还可以出现系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎、多发性肌炎、全身脱毛、对已有纹身的过敏反应、肉样瘤病、结节样肺病变,小结,通常发生于HAA
11、RT后18周内MAC占1/3，结核病也很常见ART前CD4计数常1log10,诊断,事先诊断为AIDS； 正在接受抗逆转录病毒治疗，短暂的抗病毒治疗后发生，有证据表明抗病毒治疗有效：血浆病毒载量下降（1log 拷贝/毫升），CD4细胞增高； 出现“机会性感染或肿瘤”的不典型表现，如：局部新出现病灶或不典型炎症反应或已存在的疾病加重； 新出现的症状不能够用已存在机会性感染治疗不当的或新的机会性感染以及ART副作用进行解释，排除药物热，ART耐药等； 次要标准包括：CD4细胞数增加，检测到特异性免疫应答增强，症状不经过特异性治疗可以自发缓解,治疗,ART后如果出现一些症状和体征考虑是发生IRIS时
12、，尽管有IRIS症状，都继续进行ART中断刚刚开始的ART可能带来两个危险： 严重的免疫缺陷可能增加机会性感染的发生 增加病毒耐药的危险,病例（续）,诊断为IRS。 继续抗结核和HAART。 加用甲强龙40mg静点，1周后改为强的松30mg口服，并逐渐减量。 1月后患者体温正常，胸片好转出院。,治疗,在大多数情况下，可考虑以下治疗措施 抗病原体治疗 短时间的皮质类固醇或非甾体消炎药降低炎症进程 可用强的松龙3040mg/d开始，共治疗23周，期间逐渐减量乃至停药，不要延长疗程 对于局部IRIS采取局部治疗，如MAC相关的严重的淋巴结炎可以采用外科治疗 如果产生有威胁生命的IRIS，如严重的神经病，必须暂时中止抗逆转录病毒治疗,
