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1、抗心绞痛药 anginandain,1,教学内容,2,学习要求,掌握硝酸甘油治疗心绞痛的作用和不良反应硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛 熟悉受体阻断药、钙拮抗药抗心绞痛的作用 了解影响心肌耗氧量及供氧量的因素,3,4,Angina is chest pain often due to ischemia of the heart muscle, due in general to obstruction or spasm of the coronary arteries.,a strangling feeling in the chest,临床90以上的心绞痛与冠心病有关。血小板聚集、血栓形成
2、也是诱发重要因素。,心绞痛概述,5,Affecting factors,Coronary resistanceCoronary perfusion pressureCoronary perfusion time,Wall tensionMyocardial contractilityHeart rate,ischemia,Angina (心绞痛),6,obstruction of coronary,Increasing myocardial oxygen consumption,Myocardial ischemia,lactic acid 、 pyruvic acid 、 histamine
3、 、K+,Angina,Stimulate cardiac nerve endings,Anginal occurrence,Angina (心绞痛),7,冠脉 狭窄,心肌 耗氧增加,心肌 缺血缺氧,乳酸、丙酮酸、组胺、K+,心绞痛,刺激心肌神经末梢,心绞痛的发生,心绞痛概述,8,心绞痛分类，WHO,心绞痛概述,9,扩张冠状动脉 （增加心肌供氧量） 扩张冠脉，解除痉挛 促进侧枝循环 延长冠脉血流灌注时间 抗血小板聚集,降低心肌耗氧量 扩张静脉，降低前负荷 扩张动脉，降低后负荷 减慢心率 改善心肌代谢,心绞痛治疗,缓解心绞痛的主要对策,心绞痛概述,10,（一）硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油 （二）受
4、体阻断药：普萘洛尔 美托洛尔 普萘洛尔 （三）钙拮抗药：维拉帕米、硝苯地平 维拉帕米、硝苯地平,常用抗心绞痛药,11,硝酸甘油（nitroglycerin）naitruglisrin,硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）,单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate ）,均有硝酸多元酯结构-O-NO2是发挥疗效的关键结构,戊四硝酯（pentaerythritol tetranitrate）,常用抗心绞痛药,（一）硝酸酯类（nitrate esters ）,12,Nitroglycerin 硝酸甘油,Absorb: Significant first pass
5、 effect by oral, low bioavailability. sublingual (舌下含服) intravenously . onset time: 12min last: 2030min t1/2 ： 24minMetabolism：liver Excretion ：kindney,Metabolism,13,硝酸甘油 nitroglycerin,吸收：口服首关效应显著，生物利用度低，应舌下含服，也可静脉注射及皮肤贴剂应用。 起效：12min 持续：2030mint1/2 ： 24min 代谢：肝脏 排泄：肾,体内过程,14,nitroglycerin,NO （EDRF）,
6、GSTs,GC,cGMP,PKG,VSMC Ca2+i,Supplying NO to relax smooth muscle cells in vessle calcitonin gene related protein，CGRP（降钙素基因相关肽） PGI2 Anti-platelet aggregation,Mechanism,Nitroglycerin 硝酸甘油,15,nitroglycerin,NO （EDRF）,GST R,GC,cGMP,PKG,VSMC Ca2+i,提供NO，松弛血管平滑肌 降钙素基因相关肽 （calcitonin gene related protein，CG
7、RP） PGI2 抗血小板聚集,作用机制,硝酸甘油,16,硝酸甘油作为前药（prodrug），在血管平滑肌细胞及内皮细胞中通过谷胱甘肽转移酶催化产生NO，激活鸟苷酸环化酶（GC），增加细胞内cGMP的含量，激活cGMP依赖性蛋白激酶（PK），降低细胞内Ca2+浓度，促肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌。,作用机制,硝酸甘油,17,药理作用,硝酸甘油,18,PRELOAD & AFTERLOAD,19,不同剂量硝酸甘油对血管的舒张作用,硝酸甘油,20,药理作用,硝酸甘油,21,心肌供血,硝酸甘油,22,Normal area,Ischemic area,Control,Nitr
8、oglycerin,Normal area,Ischemic area,Transport vessel,resistance vessel,硝酸甘油,Nitroglycerin 硝酸甘油,23,Dipyridamol,Nitroglycerin 硝酸甘油,Control,Normal area,Normal area,Ischemic area,Ischemic area,Transport vessel,resistance vessel,24,临床应用,急性呼吸衰竭、肺动脉高压,慢性心功能不全 CHF,治疗心梗，增加缺血区的供血,各型心绞痛的预防与治疗,硝酸甘油,25,高铁血红蛋白症,颜
9、面潮红、博动性头痛、 体位性低血压、颅内压增加。 降压反射：冠状动脉灌注压降低，并反射兴奋交感神经，引起的心率加快，耗氧量增加反使心绞痛发作加重，与受体阻断药合用可防止。,不良反应,硝酸甘油,26,耐受性,连续用药2-3周可出现耐受性抗心肌缺血及扩血管效应的降低或消失。临床上表现为患者对同一剂量的硝酸酯的临床效应下降或消失，必须增加剂量或并用其他措施(伍用巯基供体或短暂停药)才能维持原来的效应。 可能与巯基消耗有关 避免大量、无间竭地使用 可采用间歇给药法,硝酸甘油,27,硝酸异山梨酯（消心痛） isosorbide dinitrate 单硝酸异山梨酯 isosorbide mononitra
10、te口服首过效应小，起效慢，维持时间较长； 适用于心绞痛和预防和心梗后的长期治疗。,常用抗心绞痛药,28,降低心肌耗氧量,改善心肌 缺血区供血,改善心肌代谢,常用抗心绞痛药,（二）受体阻断药,29,受体阻断药临床应用及方法,有效量个体差异较大，应从小剂量开始 久用停药时会加剧心绞痛发作，应逐渐减量。,主要用于对硝酸酯类不敏感的稳定型心绞痛 对伴有室上性心律失常及高血压者尤为适用 对某些不稳定型心绞痛也有一定的疗效 。,常用抗心绞痛药,不用于变异型心绞痛,30,硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛,常用抗心绞痛药,31,阻滞L-电压依赖性钙通道，抑制钙内流,抗心绞痛作用机制,常用抗心绞痛药,（三）
11、钙通道阻滞药,32,钙通道阻滞药临床应用特点,用于治疗各型心绞痛,适于伴外周血管痉挛和支气管痉挛,二氢吡啶对变异型心绞痛最佳,二氢吡啶可和受体阻断药合用，治疗心绞痛伴高血压。临床证明对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适宜。,常用抗心绞痛药,33,尼可地尔（nicorandil） K+通道开放药，促进K+外流，使细胞膜超极化，抑制Ca2+内流。,吗多明（molsidomine） NO的供体,ACEI 舒张血管，降低心脏后负荷及左室舒张末期压力，缩小心室容积和室壁张力，降低心肌耗氧量。可用于心肌缺血的长期治疗。,其他抗心绞痛药,（四）其他抗心绞痛药,34,summary,冠脉 侧支循环冠脉
12、灌注压冠脉 灌注时间,冠脉血流量,心室壁张力心肌 收缩力心率,心肌供氧,心肌耗氧,35,summary,Organic nitrates NO guanylyl cyclase cGMP cGMP dependent protein kinaseintracellular Ca2+ vascular smooth muscle relaxation,36,angina pectoris myocardial infarction coronary heart disease nitroglycerin,37,复习与思考,1. 简述硝酸甘油治疗心绞痛的机制和作用2. 硝酸酯类药物与受体阻断药合用治疗心绞痛有什么好处？,38,
