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1、临床医学概论 -绪论,绪论 第一篇 诊断技术 第二篇 治疗学 第三篇 临床流行病学 第四篇 循证医学 第五篇 内科常见疾病 第六篇 外科常见疾病 第七篇 妇产科常见疾病 第八篇 儿科常见疾病 第九篇 老年人常见疾病,主要内容,绪论,什么是临床医学 临床医学发展的历史和医学模式的转变 现代医学发展的特点和医学人文 临床医学的主要特征和患者的心态 临床医学的学科分类和患者就诊专科选择 医生的临床思维和患者的就医方法 医疗知识的获得和医疗广告 本门课程的学习要求和方法,什么是临床医学,临床医学（clinical medicine)是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后的学科群，属于应用科学。 临床医学包
2、括诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、神经病学、传染病学、耳鼻咽喉科学、眼科学、皮肤性病学等临床学科。,临床医学发展的历史和医学模式的转变,人类生存的威胁：传染病 鼠疫（黑死病）：3次大流行。其中1次，1346-1353年， 共有4200万人死于鼠疫。东方、罗马、欧洲(1/4人口约2500万死亡）。 天花：天花曾是人类历史上最可怕的疾病之一，天花的致命率高达2530。仅仅在罗马，每天就有2000人死亡，而那些在瘟疫中幸存的人不是眼睛瞎了、就是面部严重变形。1980年，世界卫生组织宣布，消灭天花计划完成。,流感（5次大流行）：400多年前，意大利威尼斯城一次流感大流行使6万人死亡，惊惶的人
3、们认为这是上帝的惩罚，所以将这种病命名为“Infuenza”， 1918.3-1919.1的“西班牙流感” 10个月内，有5000万人死亡，人数多于第1次世界大战战亡人数。1957、1968和1977年世界上又先后出现过“亚洲流感”、“香港流感”和“俄罗斯流感”。 SARS：2003年 禽流感：2011年,细菌-青霉素 病毒人类的杀手！,一部医学史是人类对自身健康与疾病及其关系的认识史。医学的发展历程也是一部伴随着社会生产的发展，由经验到科学，由低级到高级逐渐发展的历史。 医学模式是在不同的社会经济发展时期和医学科学发展阶段，认识和解决医学与健康问题的思维和行为方式。 1.神灵医学模式（spi
4、ritual medical model）2.自然哲学医学模式（nature philosophical medical model）3.机械论医学模式（mechanistic medical model）4.生物医学模式（Biomedical Model）5.生物心理社会医学模式（biopsychosocial medical model）,神灵医学模式（spiritual medical model）,神灵医学模式产生于人类社会早期。人们尚未建立起科学的思维方法，而与当时生产力发展水平相适应的医学知识的积累还不足以解释复杂的生命现象和指导医学实践。 人们认为在世界上存在着超自然的神灵在支配
5、着人的疾病与健康。在健康时被认为是神灵的恩赐，而患病则是神灵的惩罚，或者是魔鬼进人人体的结果。 对于疾病只能祈求神灵或依靠巫术来怯除；疾病的治疗多以祈祷、占卜等迷信手段解除病痛。 这种医巫混杂的现象称之为神灵医学模式。,阿波罗被认为是医疗技术的创造者。 阿波罗的儿子阿斯克雷庇亚则是希腊最受崇敬的医神，在希腊的许多地方都有他的神庙和神像，其神像魁伟高大，手执一长杖，杖上缠绕一蛇，后来蛇徽成为西方医学的标志流传至今。 阿斯克雷庇亚还有两子两女，均精通医术，儿子波达利尔为内科军医。马卡奥为外科军医。女儿巴那塞亚是药物治疗的庇护神，巴那塞亚一词成为后世“万应药”的词源。另一女儿海吉亚是卫生之神，后世“
6、卫生学”（Hygine)一词即由此而来。,希腊神话的认识,自然哲学医学模式（nature philosophical medical model）,约公元前5世纪17世纪前，由于社会生产力的发展和科学技术水平的不断提高，人们逐步摆脱了原始宗教信仰的束缚，对宇宙和世界有了比较客观的认识和粗浅的理论概括，产生了朴素唯物的、自然辩证的自然医学观。 同时，对人体生理、病理知识和临床实践经验的积累，使人们对健康和疾病的认识也开始发生变化，由宗教神学为主导的巫医巫术逐渐发展为以古代自然哲学理论为基础的古典医学理论体系。,希波克拉底（公元前460前377 ）：“医学之父”的古希腊著名。他认为有机体的生命取决
7、于4种液体：血、黏液、黄胆汁和黑胆汁，4种液体平衡，则健康；失调，则生病。而4种液体不调合引起疾病的因素归结为3类：即先天的、意外的和自然的，而自然因素又是经常对人体起作用的因素。中医的阴阳五行学说：世界是由金、木、水、火、土五种基本物质组成的，由此产生了外因（“六淫”，即风、寒、暑、湿、炽、火）和内因（“七情”：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）等病因学说。,机械论医学模式（mechanistic medical model）,17世纪18世纪，这种医学模式，用机械论解释健康与疾病现象，认为人体是自己发动自己的机器，并不是什么特别高贵神秘的东西，人和动物的不同在于“多了几个弹簧和齿轮”，疾病是机器
8、某部分故障、失灵，医生的任务就是修补机器。 机械论医学模式对于医学科学摆脱宗教、经验哲学以及唯心主义的影响无疑起到了积极的作用，但完全用力学尺度来衡量有机的过程，把复杂的生命现象简单地用机械原理来解释，甚至宣称“大脑似乎在有机地分泌思想，就像肝脏分泌胆汁一样”。,生物医学模式（Biomedical Model）,18世纪后，由于生物学理论、显微技术的建立和应用，奠定了近代实验医学的基础。由于对人体形态结构与功能以及对各种生命现象进行研究，使人类对生命现象及机体变化的认识逐步深化，越来越多的揭示了各种疾病的病因、过程和机制。,生物医学模式（Biomedical Model）,生物医学模式认为健康
9、是宿主、环境和病因三者之间的动态平衡，平衡破坏即可生病；这种维护生态平衡的观念生物医学模式。 这种模式对揭示急慢性传染病的流行规律。通过采取杀菌灭虫、预防接种和抗生药物等措施有效控的制传染病和寄生虫病的发病率和死亡率明显下降，取得了以控制急、侵传染病和寄生虫病为主的第一次卫生革命的胜利。,生物-心理-社会医学模式（biopsychosocial medical model）,生物-心理-社会医学模式产生于20世纪70年代。 人类进入20世纪以来，尤其是自50年代始，影响人类健康和生命的主要疾病已由传染病逐步转变为非传染病，随着慢性病及非传染病的大量增加，人类对疾病病因的认识有了进一步的发展；逐
10、步认识到许多慢性病的发生、发展和转归与自然环境、社会环境、行为和生活方式有密切关系,生物-心理-社会医学模式（biopsychosocial medical model）,生物-心理-社会医学模式既把人看作“自然人”，又把人看作“社会人”；既把疾病的发生和发展看作是一种生物学状态的变化，更看作是心理状态和社会适应性的变化。新的生物-心理-社会医学模式的建立，有助于解决传统的生物医学模式所难以解决的问题，以满足人类发展医学、防治疾病、促进健康和提高生活质量的目的。,早在20世纪40年代，第二次世界大战期间，苏联列宁格勒在被德国法西斯军队围因的日子里，高血压病爆发流行。英国伦敦每遭受一次空袭后就出
11、现大批消化性溃疡和急性消化道出血的患者。这些都是由战争恐怖心理所致的疾病，进一步揭示了社会心理因素在疾病发生发展上的重要作用。,佐证和演变,四五十年代，心理学特别是实验心理学有了很大发展，如著名的白洛第（Brady）对猴子因情绪紧张而发生消化性溃疡的实验。此后，医学心理学和社会心理学均有很大进展。同时，社会医学也获得巨大进步，其建立成为医学科学的一次革命。,研究结果揭示，社会因素决定疾病的发生、发展和转归。它可使自然因素的作用减弱或增强；并可使人产生不同的心理、影响内稳态；还可通过婚姻等影响遗传因素。社会医学的基本思想逐步渗到疾病预防、治疗、康复等各个环节。,现代医学发展的特点和医学人文,现代
12、医学在检查和诊断技术方面的进展,电子显微镜和扫描电镜问世、酶学检查、DNA和RNA测定、放射受体检测、发光免疫测定、分子遗传学分析技术及基因诊断技术。 临床生化自动分析仪已向自动化、高效和超微量发展 血压、心肺、脑的电子监护系统的临床应用，提高抢救危重病患者质量； 影像学包括CT、MRI、数字减影、超声等医学影像的计算机处理技术的改进，使诊断达到高度精确、迅速。 光导纤维内窥镜和导管、无创、低创性直视检查技术，可深入到人体的多数器官，获得准确的形态、功能、病理诊断。,现代医学在治疗方面的进展,临床上新的药物如第四代头抱菌素、抗高血压药、治疗胃病、肝病的药物层出不穷。 溶栓、抗栓治疗，介入性治疗
13、，如经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA），植入药物深层支架、双心室起博治疗慢性充血性心力衰竭、射频消融术治疗心房纤维颤动。 血液净化技术、肾脏移植挽救了晚期肾衰竭患者的生命。 微创外科的进展令人瞩日，腔镜技术的日趋成熟，明显减少了手术患者的创伤。对于恶性肿瘤手术切除而言，人体各处已无禁区。,现代医学在病因和发病机制方面的进展,近20年来，出于免疫学、遗传学、内分泌学及物质代谢研究等方面的迅速发展，随着基因密码被破译，6000多种单基因遗传疾病，以及上百种严重危害人类健康的多基因病，例如，心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等的致病基因或疾病易感基因被揭示，并建立了对各种基因病新的诊断
14、和治疗方法，使疾病的防治达到了质的飞跃。 人类基因组计划(humangenomeproject,HGP)是由美国科学家于1985年率先提出，于1990年正式启动的。旨在阐明人类基因组30亿个碱基对的序列，发现所有人类基因并搞清其在染色体上的位置，破译人类全部遗传信息，使人类第一次在分子水平上全面地认识自我。,现代医学发展的特点,微观和宏观：器官-细胞-基因-分子，环境-社会-宇宙 微分和积分：专业化-边缘学科 人文和循证：临床思维-对待患者-医患关系 科技和突破：计算机技术-光纤-基因,核型鉴定诊断技术,酶联免疫吸附试验（EnzymeLinked Immunosorbent Assay，ELI
15、SA）：由于酶的高效生物催化作用，一个酶分子在数分钟内可以催化几十几百个底物分子发生反应，产生了放大作用，使得原来极其微乎其微的抗原或抗体在数分钟后就可被识别出来,超声心动图：VSD超声心动图彩色多谱勒图像： 显示缺损可用见到左向右的五彩血流。,内窥镜检查术（膝关节 ）： 将关节内窥镜的观察镜头和其它器械插入膝关节。外科医生可以通过观察镜观察韧带、膝关节半月板、膑骨、关节囊（滑膜），以及膝关节的其它部分，然后切除损伤组织。韧带或肌腱修复后，关节内窥镜也可以用来从膝关节的外部察看膝关节的内部,血液透析： 血液透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗
16、透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。血液透析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。,介入治疗（PCI）： 冠状动脉腔内血管成形术,介入治疗（PCI） 先心病介入治疗,微创手术,人文关怀医学传统的复兴,20世纪医学技术的进步极大地促进了人类的医疗保健事业。现代医学已成为囊括探索生命奥秘、防治疾病、增进健康、缓解病痛的一个庞大的综合体系。 然而，具有讽刺意味的是，当人类在享受现代医学技术提供日益增多的保健服务的同时，人们却对医学的非人性化趋势产生疑惑并提出越来越多的批评，呼唤重新审视医学的目的和价值，期盼医学人文关怀传统的复兴。,欧美各国已深刻认识到加强医学人文社会科学知识教育的必要性，许多大学的医学院和临床医院都设置了相应的课程和实践训练，以促进医学科学与人文精神的结合。 我国传统医学是人文主导型医学，具有丰富的人文精神资源。 目前，我国医学界表现出类似的重技术轻人文的现象，甚至在传统医学的临床实践中也出现了忽视人文关怀的倾向。,
