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1、急性胰腺炎,Acute pancreatitis,本章重点掌握内容：1.急性胰腺炎的定义2.急性胰腺炎的诊断依据3.急性胰腺炎的治疗原则本章了解的内容：1.急性胰腺炎的病因2.急性胰腺炎的发病机制,【解剖】位置:腹膜后 扁长三角形 1220cm 分头、 体、尾 80%与胆管共同通道 内、外分泌,概 念,急性胰腺炎（AP）:多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血淀粉酶升高为特点。,疾病概要,病 因,1，胆道疾病：占50%-70%胆石症最多见，其次胆道炎症或蛔虫 2，酗酒与暴饮暴食：刺激胰液及胰酶
2、分泌乳头水肿及Oddi括约肌痉挛蛋白栓子阻塞胰管 3，胰管阻塞：肿瘤及局部炎症、损伤 4，手术与创伤：胆、胰、胃、ERCP术后，腹外伤后 5，药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤等 6，其他遗传性、特发性,发病机制：“共同通道”学说 .壶腹部出口梗阻- 结石 、蛔虫、感染Oddi括约肌痉挛 内压升高 逆流胰管 .Oddi括约肌松弛- 排石、炎症等引起十二指肠液，肠激酶胰管激活胰酶AP .胆道炎症- 细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂胆胰间淋巴管交通支胰腺激活胰酶 AP,胆胰管的解剖示意图,自身消化机制,正常：胰酶十二指肠肠激酶胰蛋白酶激活各种消化酶食物消化 自身消化机制病因腺泡内酶原激活连锁反
3、应胰腺导管通透性增加活性胰酶渗 入胰腺组织主要作用酶：胰脂肪酶 磷脂酶激肽释放酶 弹力蛋白酶,【临床表现1】腹痛：最主要表现，占95% 特点：诱因 饱餐、饮酒；胆源性部位 中上腹；全胰病变可呈腰带状并向腰背部放射，胰头则右上腹并右肩放射，胰尾则左上腹并左肩部放射性质 轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、钻痛或绞痛；严重时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛；极少数人，老年人隐痛或无痛缓解方式 进食仰卧加重，弯腰抱膝位减轻,腹胀：肠鸣减弱，可麻痹性肠梗阻 恶心、呕吐：90%，频繁、剧烈 发热：轻中度，持续3-5天，可高热 黄疸：结石、胰头肿大；压迫；肝细胞损害,【临床表现2】,腹膜炎体征：水肿型轻度
4、压痛；出血坏死型可波及全腹，并有压痛及反跳痛 低血压及休克：常见于出血坏死型 水、电解质及酸碱平衡紊乱：低钾、低钙 皮下瘀斑Grey-Turner征 两侧肋季部及腹部形成暗灰蓝色瘀血斑Cullen征 脐周围出现青紫色瘀血斑四肢皮肤结节性红斑,【临床表现2】,Grey Turner征,Cullen征,一、血常规：白细胞计数增多、核左移;类白血病反应 二、淀粉酶测定： 90%以上1，诊断标准：血清淀粉酶浓度300索氏单位dl（超过正常值3倍）尿淀粉酶浓度500索氏单位dl,【实验室和其他检查】,2，淀粉酶变化规律：血 起病后612小时开始升高，48小时后开始下降，持续35天尿 起病后12一24小时
5、开始升高，持续12周,淀粉酶,3，注意问题：.淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型可正常或低于正常。 急腹症如溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍,淀粉酶,X 线(腹部平片)：肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象 B 超：常规，受肠胀气影响轻症:肿大，胰内及胰周回声异常重症：边界不规则，坏死回声不均匀 CT显像及增强:诊断急性胰腺炎，特别是坏死型胰腺炎有重要价值,影像学检查,增强扫描,一般扫描,一，非手术治疗，监护，维持水电解质平衡，维持有效血容。应早期给予营养支持治疗。TPN EN钾，钠，钙，镁，白蛋白，解痉镇痛阿托品或山莨菪碱（654-2）肌注疼痛剧烈者可
6、用哌替啶,【治疗】,，减少胰腺外分泌1，禁食及胃肠减压 胃肠外高营养非常重要减少胃酸与食物刺激胰液分泌 2，抗胆碱药可阻断迷走神经，抑制胃酸分泌如阿托品、山莨菪碱等，可加重腹胀,3. 抑酸药H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药 4. 生长抑素（善宁/奥曲肽）.抑制胰酶分泌，抑制胰酶合成.降低胰管内压，降低Oddi括约肌痉挛；.减轻腹痛，减少局部并发症；.有细胞和脏器保护作用。首剂：100g 静脉注射 维持：250g/h (2550g/h) 3-7天,、抑制胰酶活性用于重症早期1.加贝酯（Fov） 大豆中提取小分子胰酶拮抗剂抑制蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、弹性纤 维酶等2. 抑肽酶（Apro
7、tinin）抑制胰蛋白酶活性3. 5-Fu抑制DNA和RNA 合成， 减少胰液分泌，抑制磷脂酶A和胰蛋白酶,，抗菌药物水肿型化学性炎症为主可不用胆源性应用出血型常继发感染或合并胆道系感染早期合理应用：肠道移位菌；血胰屏障 ，腹膜透析出血型腹腔内大量渗液或急性肾衰 ，处理多器官功能衰竭,二，外科治疗 手术适应证：.诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别；.出血型，经内科治疗无效；.胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死.胆源性胰腺炎需外科解除梗阻。,【治疗】,手术目的：1.清除坏死组织，化脓感染病灶及含有胰酶及毒性的物质2.充分灌注和引流,思考题,一、名词解释 急性胰腺炎、Grey-Turner征 二、问答题 急性胰腺炎的临床表现 腹痛，恶心、呕吐，腹膜炎体征，腹胀，发热、休克等。,三、选择题 1.急性胰腺炎最常见的病因是（ ） A胰腺损伤 B嗜酒和暴饮暴食 C其他感染如流行性腮腺炎 D胆总管末段梗阻和胆汁逆流 E. 胰腺肿瘤,2.急性胰腺炎患者应禁用的药物是 A、生长抑素 B、哌替啶 C、吗啡 D、西米替丁 E、抑肽酶,谢谢,
