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1、血液净化原理和治疗 上海交通大学附属第一人民医院 血液净化中心 郁佩青,1,血液净化技术的飞速发展 慢性肾衰患者的长期生存变为可能,2,前 言,肾脏的主要功能,清除体内代谢产物维持水电解质酸碱平衡内分泌作用,3,肾脏的主要功能,肾小球滤过180L/24h,4,肾小管重吸收（排尿2升/24h),Na+,K+,Ca+,H2O,肌酐 尿素 尿酸 中分子,正常人体肾脏功能,5,血肌酐（Scr) 59130umol/L血尿素 (BUN)36.5mmol/L,肌酐清除率（GFR) 80120ml/min,肾功能衰竭,急性肾损伤,创伤、感染、循环衰竭等,慢性肾衰,各种终末期肾病,功能恢复 可逆或不可逆,功能
2、恢复不可逆,CRRT,维持性血液净化,6,Chronic renal failure,CRF,Acute renal failure/injuryARF/AKI,AKIARF的RIFLE分级诊断标准,终末期肾病（ESRD),8,慢性肾小球肾炎糖尿病肾病肾小动脉硬化多囊肾,肾脏功能丧失,CKD/CRF的RIFLE分类的定义,终末期肾病(ESRD) 肾脏功能丧失,10,丧失清除体内代谢产物能力不能维持水电解质酸碱平衡丧失内分泌作用,肾脏功能丧失 - 肾脏替代,血液净化 80%腹膜透析16%肾脏移植(肾源奇缺）,11,肾脏替代,血液净化腹膜透析肾脏移植,血液透析(HD） 血液滤过（HF) 血液透析滤
3、过（HDF) 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) CRRT,12,血液净化作用,清除各种代谢产物、毒物、药物过量和某些致病因子,清除抗体（移植受者体内抗体、免疫复合物、炎症介质） 调节水、电解质、酸硷平衡,13,- 超出肾脏病治疗范畴,人体肾小球 40000-60000d注：白蛋白65000d,人体肾脏生理,滤过,14,尿毒症毒素溶质分子量,15,小分子物质10000,尿素.肌酐.胍 .酚类,VitB12、PTH,2微球蛋白、菊粉,生物肾&人工肾,16,排泄人体正常的代谢产物,急慢性肾衰替代治疗,毒物.药物.免疫复合物等 超出排泄能力需血液净化治疗,长期治疗效果不能完全 达到生物肾的功能,血液
4、净化治疗的“四大”原理,弥 散对 流吸 附 超 滤,清除小分子物质,清除中分子物质,吸附与蛋白结合的 毒素、炎症介质,清除水份,17,弥散（血液透析HD）,原理：溶质通过浓度梯度自高浓度一侧向低浓度一侧扩散,18,作用: 清除小分子物质（2000d）肌酐、尿素、尿酸,半透膜外 透析液循环,半透膜内（纤维 内）血液循环,溶质的弥散通量,弥散面积（膜面积），半透膜厚度浓度梯度血流率（ml/min)透析液流率（ml/min),对流（血液滤过HF ）,水通过膜大量移动时拖曵溶质一起移动，这一溶质转运过程称为对流 传质的推动力并非浓度差 力学强度的差异,21,作用: 清除中分子物质（2 MG）,原理:,
5、半透膜内（纤维内）血液循环,血液循环 补充置换液,对流（血液滤过HF）,模拟肾小球的滤过作用更接近人体生理功能,对流（血液滤过HF）,溶质对流传质速率,传质面积（膜面积），半透膜通量传质推动力（膜两侧压力差）血流率（ml/min)血细胞比容置换液输入方式，置换液量,吸 附,依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等净化器吸附与蛋白结合的毒素或炎症介质,25,非选择性：电荷或孔隙（分子筛原理）活性炭、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等,吸附剂分类,选择性：生物亲和力或物理化学亲和力免疫吸附剂,吸 附,27,活性炭：,树脂：,半透膜：,吸附材料（吸附剂）,增加膜的疏水性 增加吸附能力,椰壳为原料，处理后 疏松
6、多孔，有吸附活性,吸附树脂 高分子聚合物,吸 附,28,活性炭：肌酐、尿酸、胍类中分子物质、外源性药物 、毒物,树脂：胆红素、胆酸中分子物质,血液灌流,1960，Schwab 血浆置换，PE,1926，Haas 血液透析，HD,1979，Terman 免疫吸附，IA,自身免疫疾病 免疫介导疾病,发展概况,弃去,血浆,血细胞 + 置换液,全血,血浆分离器,血浆置换（PE）,弃去,血浆,血细胞 + 小分子白蛋白 + 置换液,全血,大分子 球蛋白 /CIC,血浆分离器,血浆成分分离器,双重血浆置换（DFPP）,配基 （抗原、抗体或有特定亲和力的物质）,载体 （吸附材料）,吸附柱,清除致病因子,全血或
7、血浆,净化血液，缓解病情,免疫吸附基本原理,结合原理,Belak M. et al. Transfusion Science，1994，15（4）：419-422.,结合位点,免疫球蛋白的功能区,Norbert Beaun et al. Exp. Opin. Invest. Drugs，2000，9（9）：2017-2038.,免疫调控,快速清除血清当中的致病抗体和免疫复合物直接改善临床症状；多次重复吸附，改变细胞免疫系统的激活标志,超 滤,原理：利用血液侧正压和透析液侧负压所形成的跨膜压(TMP)清除病人体内多余的水分,36,血液透析（清除小分子物质）,适应证： 急慢性肾衰、中毒、其它疾病治
8、疗,慢性肾衰：GFR10-15ml/minScr707umol/L23次/周10-12h/周,37,血液透析,急性肾衰： 创伤、挤压伤、循环衰竭、多脏器衰竭等等 （CRRT),38,血液透析,急性肾衰： 急性中毒（内源性、外源性） 内源性：氨、尿酸、乳酸、胆红素 外源性：止痛药、抗生素、镇静剂、兴奋剂金属类、醇类、其它,39,血液透析,其它疾病： 肝性昏迷、肝肾昏迷、肝硬变顽固腹水 高尿酸血症、高胆红素血症等等,40,血液滤过（清除中大分子物质）,并不作为慢性肾衰常规治疗，但必须是定期应用,降低与预防慢性并发症的发生有帮助降低PTH、改善钙磷代谢紊乱、预防淀粉样变,更适合于：顽固性低血压、高血
9、压心血管功能不稳 定患者治疗,41,血液灌流,机制：清除与蛋白、脂类相结合而血液透析血液滤过不能清除的物质,42,适应证：清除外源性和内源性毒物、药物、代谢产物与血透串联治疗尿毒症周围神经病变等并发症,血浆置换/免疫吸附,机制：去除致病血浆或选择性的去除血浆中的致病因子,适应证：风湿免疫疾病免疫性神经系统疾病血液、消化、肾脏系统疾病等等,43,44,终末期肾病流行病学的概况,国内外血液净化现状,终末期肾病流行病学的概况(日本）,45,上世纪六十年代就有登记,国外透析登记发展概况,1964年，EDTA首次进行了欧洲多国肾脏资料登记 1968年日本开始每年进行一次全国长期透析治疗状况的调查 197
10、2年加拿大开始对ESRF登记，首次报告于1974年 1989年美国国家数据信息系统（USRDS)，每年报告ESRF的发病率、患病率、死亡率、病因、患者特征等 1997年国际肾脏数据登记联盟（IFRR),2002年全球有86个国家和地区加入该联盟,46,中国血液透析概况,缺乏全国终末期肾衰竭的发病率(incidence) 、患病率(prevalence)死亡率、病因等重要资料,2006年中国肾脏病专业委员会委托上海质控中心建立全国透析登记网络,47,2008年CSBP透析登记状况 （Chinese Society of Blood Purification,CSBP),48,全国31个省、自治区
11、及直辖市 应答率87（4省未参加登记）,（1999年应答率50）,终末期肾病发病率/百万人口,281.84pmp,299.94pmp,上海（2006）,广东省（2005）,北京（2006）,87.83pmp,美国（2001）,336pmp,上海（2007）,96.75pmp,日本国（2007）,285pmp,49,中国血液透析概況 （至2008.12不完全統計）,在中国需接受透析治疗的患者每年15-36.7%速度递增 但至今接受肾脏替代治疗的患者不足总数的10%,50,2007、2008年我国ESRD透析总数,51,透析患者65074,透析患者102863,2007年.2008年我国ESRD患
12、病率,52,点患病率51.7,点患病率79.1,2007每百万人口,2008每百万人口,日本、上海、全国点患病率变化/PMP,中国、日本血液透析概況,至2008.12統計 日本人口1亿2千万 接受肾脏替代治疗的患者总数为294473人,至2008.12不完全統計 中国人口13亿 接受透析治疗的患者总数为102863人 包括腹膜透析,54,中国、日本慢性透析患者数的年变化,医疗保险状况,2005年,医疗保险城乡居民覆盖10,近年来医疗保险覆盖为30,2008年北京 90，上海已实现全民医保,56,展 望,在第五届21世纪中美医学论坛上,2010年卫生保健覆盖城乡居民,2015年保健水平进入发展中国家的前例,57,展 望,随着中国经济快速发展,医保普照全国老百姓,终末期肾病患者能够得到应有的治疗,不久的透析大国是在我们中国,58,终末肾病患者,干细胞治疗,未来展望,谢谢,60,
