151113事故案例与安全管理张金龙

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1、事故案例 与安全管理,张 金 龙 2015.11.13.,主要内容,一、概述 二、安全知识与安全管理 三、安全制度与安全管理 四、安全意识与安全管理,一、概述,全国2002-2012年事故死亡人数统计,（一）安全生产形势,2013年全年各类生产安全事故共死亡69434人。亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为0.124人，比上年下降12.7%；2014年全年各类生产安全事故共死亡68061人。亿元国内生产总值生产安全事故死亡人数为0.107人，比上年下降13.7%;,19902004年各类事故死亡人数统计,平均增长率：6.28%；,未遂事故（准事故、险肇事故、无伤害事故）,事故冰山理论（事故金

2、字塔）重视未遂事故,事故 比率图,8,1,10,30,600,重伤与残废,伤害,仅造成物品损坏的事故,既无人员也无物品损失的事故,（险情事故）,无数的不安全状态与不安全行为 ,297家企业、175万起事故报告的分析结果,Frank E. Bird Jr. （年）,1993年英国健康行政安全管理部门（HSE），通过调查“工作环境中发生的事故费用”,从中得出的启示：要消除一次死亡重伤事故以及29次轻伤事故，必须首先消除300次无伤事故。安全工作必须从基础抓起，如果基础安全工作做得不好，小事故不断，就很难避免大事故发生。,避免事故,也就是创造价值,事故的损失（冰山理论）,良好的安全就是一门好的生意。

3、,这是一种战略思想，如何看待安全投入，如果把安全投入放在对业务发展投入同样重要的位置考虑，就不会说是成本，而是生意。这在理论是一个概念，实际上也是很重要的。抓好安全是帮助企业发展，有个良好的环境、条件，实施企业的发展目标。否则，企业每时每刻都在高风险下运做。,安全管理的效益,安全管理的效益主要体现在：,降低事故成本； 提高生产经营效率； 树立良好的企业形象。,直接成本：治疗、工资、赔偿 间接成本：损坏的的设备和产品、生产和质量的损失、生产中断和减产,直接成本：你立即能看到的 是相当可观的，但是.间接成本,医疗成本,补偿受伤员工家庭的费用,设备损坏费用,冰山露出水面部分,事故成本是隐藏的，包括：

4、,间接成本更多,临时工人/加班,培训/重新培训成本 航班延误/取消,客户不满意 收入损失 股东不满 声望降低,减少了工人生产力,“据估计灾祸的间接成本是直接成本的2-200倍不等. 一个保守的估计是间接成本平均是直接成本的3倍.”,冰山水面下部分,医疗成本,补偿受伤员工家庭的费用,设备损坏费用,美国企业统计：企业在安全管理上每1美元的投资，平均可减少8.5美元的事故成本。中国企业统计：全国一年大约发生70万起事故，大约亡人15万，直接经济损失达到2500亿元。,良好的安全也是一门生意,2013年巴西高铁招标,该工程总预算约为178亿美元，建成后预计收入可达投资额的三倍,“巴西政府规定，凡是过去

5、5年内发生过事故的运营商不允许参与竞标，”,吉林宝源丰禽业公司6.3火灾事故,2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故。事故造成121人死亡、 76人受伤。17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。,事故简要情况,未遂事故管理的重要性 安全投入的重要性,事故现场,事故直接原因,宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸并燃烧；,宝源丰公司厂房,造成火势迅速蔓延的主要原因,1、主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料

6、和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性),可燃苯板用在大型车间，一旦起火短时会燃遍几层楼,火灾事故现场，过火的车间只剩下钢框架结构，车间内堆满了过火后的废墟。1.7万平方米的失火车间，全部是使用彩钢板和苯板组成的易燃材料建成。多位幸存者介绍，火灾突发时，厂房不仅没起到阻火作用，反成为火灾中的燃料库。 火势蔓延迅速。有工人告诉记者：“大火仅用了3分钟便烧遍了整个车间。”该类厂房应该使用B1级阻燃材料,造成火势迅速蔓延的主要原因,2、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。,造成重大人员

7、伤亡的主要原因,1、一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。,造成重大人员伤亡的主要原因,2、事发时多数门反锁，造成逃生不及事故发生时，车间仅有一个侧门打开，而其他出入口均被反锁。据悉，事发工厂平时为方便管理，上班时间会将大部分车间门关闭，以防止随意走动扰乱工作秩序。 消防法第六条（四） （四）保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准；,造成重大人员伤亡的主要原因,3、主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域

8、的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。火灾断电，消防设备无法使用。,造成重大人员伤亡的主要原因,4、宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。逃生混乱，发生踩踏。公司存有大量制冷媒介液氨。 对这种事故发生率不低的有毒化学品，幸存者都表示，从来没人告诉他们氨气是什么，也没有人说过氨气有毒，还有爆炸危险,事故企业悬挂多日安全标语，如今121人殒命火场，讽刺？,非工作事故：在非工作环境中，如旅游、娱乐、体育活动及家庭生活等诸方面活动中发生的人身伤害事故。引起员工缺工，对于企业的劳动生产效率是有很大的影响的，尤其失去关键岗位的员工。,二、安全知识与安全管理,

9、宝源丰火灾造成重大人员伤亡的主要原因,宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。逃生混乱，发生踩踏。幸存者都表示，从来没人告诉他们氨气是什么，也没有人说过氨气有毒，还有爆炸危险,2018/8/22,35,安全知识安全培训,安全教育培训其实是一个说服 的过程 记忆接受认可行为,没有安全知识，员工就会稀里糊涂受伤害,教育培训控制 使人知道应该怎么做,安全知识教育“知”安全管理知识安全技术知识 一般生产技术知识一般安全技术知识专业安全技术知识,教育培训控制 使人知道应该怎么做,安全技能教育“会” 技能的形成是阶段性的。局部动作完整动作动作的协调和完善。,教育

10、培训：使人知道应该怎么做,安全态度教育“行” 包括安全意识、安全生产方针、法纪教育。,学习与教育的规律,艾宾浩斯遗忘曲线,反复教育对于使记忆的活化,提高安全教育的效果：,教育形式多样化； 教育内容要规范； 教育要有针对性； 注意巩固学习成果了解、实践、奖励,安全教育使人知道应该怎么做,三、安全制度与安全管理,安全生产管理制度、操作规程,相关案例,一、6月8日，湖南某机械加工厂一名女工，在操作车床时严重违反安全规定，未戴工作帽，致使长发被旋转的工作缠绕，造成严重伤害事故。1、事故经过6月8日是星期天，应该是休息的日子，但是某机械厂由于制定了新的计件工资制，许多工人自发组织加班，以求增加收入。机加

11、工车间女车工尹某，在车间领导安排她加班而她本人没有时间的情况下，擅自请了本厂当铸造工的丈夫替代操作车床。尹某从市场买菜回来，因考虑到丈夫车工技术不熟练怕出废品，连忙去车间探望。来到车间后不久，尹某发现车床刀架紧固螺钉松动，她在未停动的情况下，违章伸手去帮忙拧螺钉，由于尹某未按安全操作要求戴工作帽，致使自己的长发被卷入车床丝杆上，等其丈夫发现时又不知道如何关掉车床电源开关，而是抱着尹某的身体向后拉，结果头发越绞越紧。当另一工人发生并关掉车间部闸时，尹某满头秀发连同头皮已被全部撕掉，左耳也撕去一块，造成一起惨不忍睹的重伤事故。,2、事故分析 造成这起事故的直接原因是一连串的违章： 首先是尹某违反有

12、关规定，擅自让其丈夫代替自己操作车床； 其次是在未停机的情况下紧固螺钉，这也是安全操作规程严格禁止的;再次是操作车床不戴工作帽，导致长发被车床丝杆缠绕，造成严重伤害事故。造成事故的间接原因； 三则是安全管理工作太差，一连串的违章无人纠正、无人制止，估计在当天工人加班的情况下，工厂、车间领导可能无人到场，如果确实这样，就属于严重失职。,2014年12月29日，鄂州女工长发绞进车床 头皮像帽子样被撕脱。 2005年4月23日， 17岁女工齐腰长发被绞进纺织机 致使当场死亡。 2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用

13、戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。（三紧，袖口紧、下摆紧、裤腿紧。不戴手套）。,一、事故概况,2014年7月19日凌晨3时左右，沪昆高速邵怀段1309km处由东往西方向，一辆装载疑似可燃液体的厢式货车与一辆福建开往贵州的大客车发生追尾后爆炸燃烧。 54人死亡、6人受伤（其中4人因伤势过重医治无效死亡），直接经济损失5300余万元。,“7.19”沪昆高速特别重大交通事故,燃烧过后现场一片狼藉！,事故,现场,二、事故原因,直接原

14、因：1. 厢式货车非法改装并且违规装载易燃品2. 客车违反凌晨2时至5时停止运行的规定,非法改装 伪装车辆 非法运输危险化学品,客车违反“凌晨2时至5时停止运行” 防疲劳驾驶的规定,二、事故原因,间接原因：1. 该事故涉及非法生产、销售危险化学品，非法改装、伪装车辆和非法运输危险化学品等问题。运输企业对运输司机的资质认定不到位、培训机制并不完善，其次，违法成本太低，“违规上路”的惩罚并没有和长期营运资质绑定，导致部分司乘人员责任心淡漠、运营企业存侥幸心理，为事故埋下隐患。,二、事故原因,2. 凌晨之后在高速上行驶的大客车俗称“红眼客车”。由于夜间能见度低，司机极易疲劳,给客车运行安全带来很大隐

15、患。此次事故发生在凌晨3时左右，按照规定应该是客车临时停车休息时间。由于时间、成本、利益等等方面的原因，客运企业对于落实“夜休令”并不积极。另外，相关部门对“夜休令”的实施也缺少有效的督促和监管。 尽管有GPS等监测系统，但现状大多是“监而不全”“监而不控”，许多司机刻意关闭、逃避监测；另一方面，目前因处罚力度太弱，违法成本太低，造成震慑效果不强，企业总是心存侥幸，违规上路，最终酿成悲剧。,2018/8/22,54,有关安全生产规章制度目录（部分）,管理的关键,1、制度与操作规程的可执行性 2、制度与操作规程落实的程度,制度与操作规程 预防事故的发生,重在预防,【案例1】 当年齐桓公问扁鹊：你

16、们家三个兄弟，谁的医术最高？ 扁鹊回答说：大哥水平最高，二哥稍次，我是最差的。 齐桓公又问扁鹊：那为什么你最有名呢？ 扁鹊做了一个解释：我大哥治病的时候，是在病人没有发生任何病症的时候，就已经采取了手段，把病治好了，给外人的感觉是他不会治病，所以不是名医。 二哥是当这个人稍微的有一点点病症的阶段，对症下药，给别人的印象是他只能治小病，当然也不是名医了。 我是当别人已经病入膏肓的阶段，再采取针灸放血以及各种高难的手段，把病人救活，人们就知道扁鹊是专门治疑难杂症的，于是我就出名了。,【案例2】某个世界500强电子企业的负责人说，他们的一些员工养成了一种习惯：明明知道有问题，看到苗头了，但就是不管。管了之后别人不知道我的成绩，就把这个毛病一点点的养大，养到最后一天，出了问题了。这个员工就站出来说，他能处理。这似乎就能显示出他的重要价值，就像扁鹊一样，要做名医，要治疑难杂症。在工厂里，会救火的人才受老板重视，有成绩可以表彰，可以说他过去解决了什么样的重大问题。,