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1、血液透析充分性的评估,主要内容,透析充分性的定义 透析充分的评估的认知 透析充分的临床意义 透析充分的评估方法 影响透析充分性的因素,定义,从最初的维持生命 最佳透析方案减少短、长期并发症和死亡率易于操作和实施保持病人较高的生活质量,定义,在良好的营养摄入情况下 可通过透析有效地清除体内毒素和水分 消除尿毒症的症状与体征 维持血压在正常水平 避免心脑血管系统与神经系统并发症及水、电解质或酸 碱失衡发生 充分的血透不但可使终末期肾病患者能以良好的心理状态与生活质量回归社会，还能延长患者寿命,透析充分性,病人预后 生活质量 社会回归患病率死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,达到干体重、血压控制,营养
2、良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro, Kidney Int, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病 变少或无,血液透析充分性的目标,透析充分性评估的认识,血透充分性的认识过程,80年代初期，美国透析协作组（NCDS）首先提出了采用时间平均尿素浓度评价血液透析充分性，从此开始了使用动力学参数量化透析剂量的里程碑 肾脏医师协会（RPA）1993年“血液透析充分性临床指南”提供了测定血液透析充分性的可行方法，RPA特别建议： 采用单室、可变尿素动力学模型（Kt/Vd） 每月测定血液透析充分性 建议Kt/Vd至少应为1.2（URR65%） 当Kt/Vd低于此水平时，应采取纠正措施,血透充分
3、性的认识过程,1997年，NKF-K/DOQI发表了血液透析充分性的循证医学临床指南，特别建议： 采用单室、可变容积模型来计算尿素分布和清除，至少每月测一次 对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对1次透析过程的尿素清除进行定量 建议Kt/V的处方应1.3，以保证实际的Kt/V1.2 每次使用透析器之前应常规测定其基础的TCV 如果透析器TCV小于其基础值得80%，应弃用 努力减少患者透析过程中的痉挛和低血压，以保证患者的舒适性,血透充分性的认识过程,2000年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南： 处方剂量：Kt/V1.3，URR0.70 2006年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指
4、南： 最低足够剂量：残余肾功能（Kr）2ml/min，每周3次HD，spKt/V1.2，每次时间不少于5小时，最少URR65% 目标剂量：Kr2ml/min，每周3次HD，spKt/V1.4或URR65% Kr2ml/min，最小透析剂量可减少15%,血透充分性的认识过程,欧洲血液透析充分性指南推荐： 对于每周3次的血透患者，每次最小的透析剂量应为eKt/V1.2（spKt/V1.4） 不推荐每周两次的血液透析治疗方案 加拿大肾脏协会指南推荐： Kt/V1.3作为最低目标 每周透析3次，每6-8周监测一次,血透充分性的认识过程,我国SOP建议 最低要求 URR达到65%，spKt/V达到1.2
5、 目标值： URR 70%，spKt/V 1.4 不推荐每周两次的血液透析治疗方案,透析充分的临床意义,水负荷过多的危害,水潴留,心脑血管疾病,高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗,Kt/V与死亡相对危险性,RR,Kt/V,1.20 P=0.11,0.87 P=0.26,1.00 (ref),0.69 P=0.01,0.71 P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01),Held et al, KI 1996,死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系 （日本1992年42341例HD患者统计资料）,URR与死亡的相对危险性
6、,RR,URR,1.40 P=0.01,0.97 P=0.77,1.00 (ref),0.84 P=0.16,0.74 P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR, % (P1.0 1993(RPA） 1.2 1997(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65DM 1.4 2001(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65DM1.4 2006(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65,病人的体重、营养状态 透析器的复用情况 残余肾功能 治疗频率、时间 超滤量,影响Kt/V和UR
7、R的因素,血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素,体重对Kt/V和URR的影响,相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同 小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，kt/v值低 针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究,超滤量对Kt/V和URR的影响,URR并未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降,超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响,血液通路再循环量对尿素清除的影响,再循环 %,Delta K, %,S
8、antoro, KI, 2000,透析后尿素再分布对Kt/V的影响,透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响 NKF-K/DOQI,透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价 的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最尿素再分布刚开始 佳采血时间 23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血 30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最佳采血时间,其他影响Kt/V值的因素,影响
9、溶质清除率K的因素 透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血 血流量 透析液流量 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分,时间平均尿素浓度(TACurea),TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化 TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平 营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现 TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切 NCDS 推荐TACurea应17.9mmol/L,蛋白分解代谢率(PCR),nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、 TACurea
10、判断透析是否充分才是可靠的 nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标 nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数 NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kgd),溶质清除指数(SRI),SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量 SRI与TACurea呈负相关 TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚,中分子毒素清除的评价,虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复 腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变 目前尚未明确中分子毒素的确切组份 维生素B12和 2-MG
11、清除率可间接反映中分子毒素的清除,钙磷代谢,血磷控制目标 慢性肾脏病34期：2.74.6mg/dL 慢性肾脏病5期：3.55.5mg/dL 血钙控制目标 慢性肾脏病34期：正常 慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.49.5mg/dL) 钙磷乘积目标55mg2/dL2,NKF-K/DOQI,如何达到水的充分清除？,确定适当的干体重,准确评估机体的水负荷状态 血压、体重变化 心功能情况，尿量情况 在线血容量监测 水分的清除后，不出现症状性低血压 应每月评估并调整干体重 透析间期体重增加适当，干体重的3%,在线血容量监测,应进行血容量监测的病人 新透析病人 危重病人 一次超滤量太多的病人 透析相关性低血压的病人 控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kgh)，血容量的下降率5%，总量1015%,钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线,
