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1、急性左心衰竭的诊断和治疗,心衰监护病房韦丙奇,急性心力衰竭定义,急性左心衰竭：指急性发生或加重的左心功能异常（心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重），造成心排血量急骤降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起急性肺淤血、肺水肿，可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。 急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,急性左心衰竭的常见病因,1. 急性心肌病变（坏死或损伤） (1)急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死或心肌缺血）(2)急性重症心肌炎(3)围生期心肌病(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。
2、 2. 急性心脏瓣膜病变：感染性心内膜炎所致急性瓣膜大量反流 3. 急性体循环压力负荷过高(1)高血压危象；(2)主动脉夹层 4.急性左心室舒张性心力衰竭：多见于老年人，女性多于男性 5.慢性心脏病基础上首次发生的急性心力衰竭，如慢性心脏瓣膜病、各种心肌病、陈旧性心肌梗死等，常有诱因 6.慢性心衰急性加重：常有诱因,急性左心衰的常见诱因,1.生活因素：劳累、过量进水、过饱食、精神心理紧张、便秘和用力大便、酗酒、吸毒 2.医疗因素：输液和输血过快或过多，不恰当应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等、心脏外的手术，应用非甾体类抗炎药，突然停用治疗慢性心衰的药物(特别是在较大剂量时) 3
3、.心律失常如室速、室颤、心房颤动或扑动伴快速心室率、阵发性室上性心动过速、严重的心动过缓等,4.其它系统疾病的影响： （1）严重感染，尤其肺炎和败血症 （2）肺栓塞 （3）支气管哮喘发作 （4）严重颅脑损害 （5）甲状腺功能亢进危象 （6）严重贫血 （7）嗜铬细胞瘤 （8）肾功能不全 5.妊娠和分娩,急性左心衰竭的临床表现,1. 急性左心衰竭的早期表现：疲乏或运动耐力明显降低，稍活动及平卧时气短，心率增快1520次/min。2. 急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及
4、奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。,急性左心衰竭的临床表现,3. 心原性休克：（1）持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上。（2）组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20 ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）18 mmHg，心脏指数（CI）36.7 mls-1m-2 。（4）低氧血症和代谢性
5、酸中毒。,急性左心衰的实验室和辅助检查,心电图：心肌梗死、心肌缺血、房室肥大、心律失常等 X线胸片：肺部淤血/水肿、感染、肺气肿、胸腔积液等 超声心动图：显示心脏结构改变和功能改变的特点 动脉血气分析：代酸合并呼碱、代酸合并呼酸,常规实验室检查：血常规、尿常规、生化指标、甲功等 心肌坏死标志物：cTnT或cTnI、肌红蛋白、CK-MB 心衰生物标志物：BNP和NT-proBNP,超声心动图显示心脏结构和功能损害,心脏瓣膜病变,先天性心脏病,单纯右心衰竭,心包疾病,左室收缩功能不全,左室舒张功能不全,左心室收缩和舒张功能,房室扩大、室壁瘤和室壁厚度,肺动脉病变,主动脉病变,心腔内的肿瘤、血栓和赘
6、生物,BNP和NT-proBNP由心室肌细胞分泌,容量负荷过重 压力负荷过重,BNP77-108,心室肌细胞,NT proBNP1-76,发挥生理作用 清除：中性内肽酶、NPR-C受体介导,心室壁牵张,调节因素:缺血神经内分泌,BNP和NT-proBNP的释放和调节因素,BNP研究：BNP在ED快速诊断心衰,N=1586（来急诊的呼吸困难患者），测BNP 急诊医师诊断心衰可能性 心内科医师作标谁诊断 BNP诊断心衰比病史、体检和实验室检查准确性均更高 BNP在心衰组和非心衰组为（675pg/ml vs 110pg/ml） 以100pg/ml为分界值，诊断敏感性和特异性分别为90%和76%N E
7、ng J M 2002,347(3)161-167,Pride研究:NT-proBNP在ED诊断心衰,N=599急诊的呼吸困难患者，测NT-proBNP NT-proBNP在心衰组和非心衰组分别为（4435ng/L vs 131ng/L）NT-proBNP诊断急性心衰的价值高于症状、啰音、胸片等NT-proBNP与临床表现结合的诊断价值最大,Am J Cardiol 2005;95:948 954,BNP和NT-proBNP的诊断界值,BNP以100pg/ml为分界值，诊断敏感性和特异性分别为90%和76%，除外诊断的意义更大 NT-proBNP按年龄分4个分界值除外急性心衰：不论年龄，300
8、ng/L诊断急性心衰：50岁以下，450ng/L5075岁，900ng/L大于75岁，1800ng/L 注意影响因素：年龄大、肾功能不全者二者均高肥胖者减低,急性左心衰竭严重程度分级,1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床症状和血流动力学状态来分级。,急性左心衰竭严重程度分级,2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。,急性左心衰竭严重程度分级,3.临床分级（无血流动力学监测的条件下）,急性左心衰竭的监测方法,（一）无创监测1.生命体征的监测（体温、心率、呼吸频率、血压）2.床边监护仪：持续心电监测、指端血氧饱和度监测 （二）有创
9、监测 1.颈静脉置管和中心静脉压监测 2.外周动脉置管和持续动脉内血压监测适于：血压偏低的危重患者，同时方便监测动脉血气3.床边漂浮导管：测定血流动力学指标如CO、CI、PCWP指导对低血压和休克患者的病情判断,急性左心衰竭的诊断流程,急性左心衰的诊断和评估要点,应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。 BNP/NT-proBNP作为心衰的生
10、物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。,急性心衰诊断和评估要点,急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者 Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合 临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。,急性心衰的治疗目标,1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2缓解呼吸困难等各种严重症状 3稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg 4纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑的功能6降低死亡危险，改善近期和远期预后,急性左心衰竭的处理
11、流程,急性左心衰的治疗选择,急性左心衰竭的一般治疗,（一）体位：坐位可减少下肢静脉回流，减轻肺淤血；严重者，下肢下垂于床旁，可轮流结扎四肢 （二）纠正低氧血症吸氧：鼻导管面罩（ 血气分析示PaCO2 低者),急性左心衰竭的药物治疗,（一）镇静剂：吗啡 3mg iv适用于：呼吸急促伴精神紧张和烦躁者、意识清醒血气分析无 CO2 潴留 （二）支气管解痉剂：氨茶碱、二羟丙茶碱适用于：有支气管痉挛表现者，如肺部哮鸣音不宜用于：冠心病ACS伴急性左心衰者。,急性左心衰竭的药物治疗,（三）利尿剂是消除肺循环淤血/水肿、减轻容量负荷的最快速有效的方法。（推荐强度类，证据强度B级）常用襻利尿剂：呋塞米、托拉塞
12、米、布美他尼初始剂量：依据肺淤血/水肿程度、既往利尿剂的用量和效果、血压等决定用法：静脉注射、持续静脉泵入或滴注注意事项：（1）注意补充电解质如钾、钠、镁、钙（2）纠正影响利尿效果的因素：低氧、低钠低氯、低白蛋白、酸中毒、贫血等,急性左心衰竭的药物治疗,（四）血管扩张药物 1.硝酸酯类药物：硝酸甘油和二硝酸异山梨酯扩张静脉血管为主，扩张冠状动脉，大剂量时扩张外周动脉，降低心脏的前负荷和后负荷，在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血适用于：血压不低的急性左心衰患者，特别是急性冠状动脉综合征伴左心衰的患者。（推荐强度类，证据强度B级）禁用于：重度主动脉瓣狭窄和梗阻性肥厚型心肌病患者
13、，主要副作用：低血压、头痛,急性左心衰竭的药物治疗,（四）血管扩张药物 2.硝普钠：均衡扩张动脉和静脉血管，快速有效降低血压，降低心脏的前后负荷，减轻肺淤血/水肿适用于：血压不低的急性左心衰患者，特别适合于高血压者（推荐强度类，证据强度C级）禁用于：重度主动脉瓣狭窄和梗阻性肥厚型心肌病患者，主要副作用：低血压、长期应用注意氰化物中毒注意事项：避光、注意监测血压和及时调整剂量,急性左心衰竭的药物治疗,3.重组人B型利钠肽（rhBNP）：人工合成的BNP（商品名：新活素，奈西立肽）。药理作用：扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无正性肌力作用的情况下增加心输出量；有一定的利尿作用
14、；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。应用方法：先予负荷剂量1.5g/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.015g.kg-1.min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。 （推荐强度a类，证据强度B级）,奈西立肽的疗效和安全性,ACCEND研究（N Engl J Med 2011; 365:32-43） 7142例AHF患者 奈西立肽与安慰剂比较 终点：6小时呼吸困难评分24小时呼吸困难评分30天因心衰再住院和任何原因死亡,结果： 6小时呼吸困难评分44.5% vs. 42.1%, P=0.03 24小时呼吸困难评分68.2%v
15、s66.1%, P=0.007 30天心衰再住院+死亡9.4% vs. 10.1%, P=0.031 30天死亡3.6% vs.4.0% 肾功能恶化(GFR降低25%) 31.4% vs. 29.5%, P=0.11,rhBNP临床应用举例,基本病情：患者朱，男性，57岁。 急性前下壁心肌梗死10天，急性左心衰，合并高血压、高血脂和糖尿病，于2010年5月28日急诊住院 5月26日外院CAG示三支病变 入院查体：气短不能平卧，呼吸急促35次/分，血压110/86mmHg，心率127次/分，双肺散在湿性啰音 UCG：左室舒张末内径65mm，LVEF 25%,rhBNP临床应用举例 胸片：重度肺淤
16、血，肺泡性肺水肿,2010-5-28,2010-5-29,rhBNP临床应用举例,血气分析（吸氧 2 L/min）,rhBNP临床应用举例,针对急性肺水肿的具体治疗 半卧位、限制入液量 吸氧：鼻导管、BiPAP 减轻心脏负荷：异舒吉 稳定血流动力学：多巴胺 病因治疗：阿司匹林、低分子肝素、硝酸酯 关键：利尿,利尿剂的应用和rhBNP的效果,胸片：肺淤血水肿的消退,2010-5-28,2010-5-29,2010-6-4,2010-6-13,rhBNP临床应用举例,血气分析和血压、心率、肾功能的变化,rhBNP临床应用举例,患者的病情转归 10天后病情基本稳定 40天后行CABG手术 UCG：心功能恢复正常,急性左心衰竭的药物治疗,4.乌拉地尔（亚宁定）：受体阻滞剂，具有外周和中枢双重扩血管作用。（推荐强度a类，证据强度C级）5.ACEI：急性心衰病情尚未稳定者不宜应用。（推荐强度b类，证据强度C级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。（推荐强度a类，证据强度C级）在急性期病情稳定48 h后逐渐加量，疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。（推荐强度类，证据强度A级）,
