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1、原发性高血压的诊断与治疗汉中市中心医院 柴小奇,Contents,我国高血压患病率持续增长,数据来源：2015年中国心血管病报告,近几年各地高血压患病率都呈上升趋势。北方地区高于南方，部分北方地区高达30%以上。从1979年到2002年的演变趋势看，不同性别人群的患病率都呈上升趋势，城乡人群高血压患病率差别在缩小,我国人群高血压流行的一般规律,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 膳食高盐、低钾性别 超重、肥胖遗传因素 长期超量饮酒长期精神紧张缺乏体力活动,高血压发病的重要危险因素,盐摄入过高 每天平均摄入增加2g，SBP、DBP分别增加2.0和1.2mmHg 人体对氯化钠的生理需要量：
2、仅0.5g/d 中国人食盐摄入量：北方1218g/d，南方78g/d 低钾：我国膳食普遍低钾,一、高钠、低钾膳食,农村,城市,推荐*,g/d,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,*中国居民膳食指南 推荐,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病 最主要的危险因素,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美国 K/Na=0.45,中国与日本、美国男性每日钠和钾摄入量比较,血压与平均体重指数(BMI)呈显著的
3、正相关； 我国超重率为22.8，肥胖率为7.1，估计全国有超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万； BMI24kg/m2者，患高血压的危险是正常者34倍； 基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性增加50，女性增加57,体重指数（Body Mass Index,BMI）：体重(kg)/身高(m)2 中国成人正常BMI：1924 kg/m2 超重：体重理想体重10；WHO：BMI25，中国标准：BMI24 肥胖：体重理想体重20；WHO：BMI30，中国标准：BMI28,二、超重和肥胖,我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI
4、正常人群的2倍和8倍,Journal of Hypertension 2011, 29:000000,腹型肥胖，血压水平越高。 腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上,生活方式：超重和肥胖,19922002，10年间我国居民 超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6% 超重和肥胖患病人数增加了1亿人2002年居民营养调查：我国居民 超重肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4 超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人,马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315,比例%,38.6%,80.6%,1992年,2002年,我
5、国居民肥胖趋势明显,饮酒 酗酒 （50g酒精/天）； 每日饮酒量与血压呈显著相关性，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高； 我国人群每周至少饮酒一次：男30-66，女2-7； 男性持续饮酒者：4年内HBP发生的危险增加40 精神紧张 长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加,三、饮酒、精神紧张,2015年发布中国心血管病报告2015,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,35,66,40,8,6,7,24,11,0,20,40,60,80,100,美国,加拿大,古巴,中国,印度,坦
6、桑尼亚,澳大利亚,葡萄牙,我国高血压控制率落后于发达国家,15,脂质侵润学说,四、高血压是动脉硬化的重要危险因素,炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定 斑块,破裂斑块,并发症,高血压是促进动脉粥样硬化进展的重要因素,进展,持续的LDL-C进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心,LDL-C 进入动脉壁 LDL-C氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化 形成,正常动脉,内皮功能不全,Mason RP, et al. Athero
7、sclerosis, 2002(165) : 191199,动脉粥样硬化,17,缺血性卒中/TIA,高心病、心力衰竭 冠心病、心绞痛 心肌梗死,下肢动脉梗塞 肢体干性坏疽,高血压患者与无高血压病史者相比：中风危险增加4倍 冠心病风险至少增加1.3倍 心力衰竭危险性增加6倍,中国高血压防治指南,高血压的危害,脑溢血,肾脏：尿毒症,主动脉夹层,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD
8、,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2 正常高值血压人群比例为34% 老年人占的比例较高 合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高 高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素 最主要的心血管风险是脑卒中,我国高血压人群的特点,Contents,非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可考虑诊断为高血压。 患者既往有高血压史，目
9、前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。,高血压定义,血压测量,达标值：135/85 mmHg,家庭血压监测 操作简单、易执行 优先推荐,24h动态血压监测,心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,达标值20mmHg，和或DBP下降10mmHg称为体位性低血压。,诊室血压测量（OBPM）,是指患者自己在家庭或医疗单位外（一般在家庭）测量血压，也称为自测血压。 可测量清醒常态下血压状况。可靠，真实，简便。 推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压计 评估血压长时变异 方法：连续测7d，每日早(6:0010:00)和晚(18
10、:0021:00)各1次，每次23遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。 最少连续测量3天。血压达标且稳定的高血压患者，每周测量1-2d，早晚各一次。,家庭血压测量（HBPM） 自测血压（SBPM）,较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况； 间隔15、20、30、60分钟测量一次； 有效测量次数达80%以上； 由于价格及操作问题，难以日常频繁使用； 应用对象：可用于诊断白大衣高血压、检出隐蔽性高血压、评估难治性高血压、评估晨峰高血压，血压变异等，不能取代诊室血压测量,动态血压测量（ABPM）,24hABP，白昼，夜间的平均SBP、DBP 晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血
11、压升高 夜间血压下降百分率： （白天平均一夜间平均值）/白天平均值（100%）杓型：10%20%； 非杓型10%；超杓型：20% ；反杓型0,动脉血压的正常值：24小时平均值130/80mmHg,白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值|120/70mmHg,动态血压测量24H参数,3种血压测量方式的特点,BP：（mmHg）OBP：诊室血压；HBP：家庭血压；ABP：动态血压 （Parati G，J Hypertens 2008，28:1505）,3种血压测量方式诊断阈值,血压测量的规范化关系到高血压诊断及疗效评估的真实性； 正确认识和应用及评估诊室血压、动态血压和家庭血压； 血压测量程序规
12、范化； 实际行动贯彻执行中国血压测量指南,血压测量小结,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2010修订版,血压水平的定义和分类,确定血压水平及其它心血管危险因素 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及相关临床情况,高血压患者诊断性评估,包括： 心血管的危险因素 靶器官损害 并存临床情况,影响高血压患者预后的因素,中国高血压防治指南2010修订版,注：删去：缺乏体力活动、CRP,影响高血压患者预后的因素,注：红色字体为新增或改变； 删去：X线诊断LVH,中国高血压防治指南2010修订版,影响高血压患者预后的因素,注：红色字体为新增或改
13、变,影响高血压患者预后的因素,中国高血压防治指南2010修订版,中国高血压防治指南2010修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群,2009年基层版指南：将“高危”和“很高危”合并为“高危”,高血压患者心血管风险水平分层,Contents,中国高血压防治指南2009年基层版,初诊高血压的评估干预流程,治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,Lancet 2003;362:1527-45,0 -5 -10 -15 -20 -25 -30,卒中,CHD,心衰,总死亡,23%,15%,16%,14%, 4/3 mmHg,N20888,主要CV事件,15%,降压是硬道理！ 微小的血压差异，显著的心血管收益,每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标,在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物,高血压 治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,
