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1、交界性心动过速,新乡市中心医院 心电网络中心郝建华,一、房室交接区解剖特点及电生理特性二、房室结折返性心动过速发生机制 三、房室结内折返性心动过速心电图特点四、临床意义,一、房室交界区解剖特点及电生理特性,1.房室交界区含有1）起搏细胞2）浦肯野纤维细胞： 当窦房结功能不良或窦房、房室传导阻滞时，可被动地发放冲动，形成逸搏或逸搏心律； 当心脏受缺血、炎症等因素影响时，亦可主动地发放冲动，形成房室交界性早搏或交界性心动过速。3）移行细胞：移行细胞具有传导功能,2.房室交界区解剖特点与心律失常的关系,（1）房-结区：位于房室结和结间束之间，又称为房室结上部，属快反应细胞，含有起搏细胞，具有传导性和
2、潜在的自律性。,2018/8/22,（2）结区：属慢反应细胞，以移行细胞为主，夹有少量的P细胞和浦肯野纤维细胞，这些细胞交织成迷宫状形成迷路样结构，导致室上性冲动下传时出现生理性传导延搁0.050.10s，又称为房室交接区的“闸门作用” ，它有着极其重要的生理意义：,2018/8/22,一方面使心室收缩在心房收缩之后，心室充盈量增加，提高心室的工作效率； 更重要的是发生心房扑动、颤动时，过快的心房冲动绝大多数受阻于房室结，避免诱发或加重心力衰竭、心源性休克及严重的室性心律失常。由于结区存在迷路样结构、不应期最长，最容易出现各种心律失常。,（3）结-希区：位于房室结和希氏束之间，又称为房室结下部
3、，属快反应细胞，含有起搏细胞，主要是浦肯野纤维细胞，具有传导性和潜在的自律性。,3.起源于房室交接区的异位冲动具有双向传导特性 前向传导产生QRS波群 逆向传导产生逆行P-波 可表现为： 呈P- -QRS-T序列，其中P- -0.12s； 呈QRS- P- -T序列，R- P- 间期0.16s； P- 波重叠在QRS波群中； 始终不出现P-波。 QRS波形正常或伴心室内 差异性传导，后者有时与室性早搏难以鉴别。,4.房室交接区异位冲动有无P- 波及P-波出现位置与下列因素有关（图14-6）：,（1）双向传导功能： 若逆传受阻，而前传正常，则无P- 波出现，仅有QRS波群； 若逆传正常，而前传受
4、阻，则仅有P- 波出现，而无QRS波群跟随； 若逆传、前传均受阻，则形成隐匿性早搏，它所产生的不应期可影响下一个室上性冲动的下传，会出现假性一度、二度房室传导阻滞； 若逆传、前传均正常，则P- 波、QRS波群均会出现，有时P- 波重叠在QRS波群之中而难以辨认。,（2）异位起搏点位置：若前传与逆传速度一致，则P- 波出现位置取决于起搏点位置; 若起源于房-结区，则出现P- -QRS-T序列； 若起源于结-希区，则出现QRS-P- -T序列。,（3）前传与逆传速度差： 若起搏点位置固定，则P- 波出现位置取决于前传与逆传速度的快慢， 若前传的速度快，先传至心室，则出现QRS-P- -T序列；若逆
5、传速度快，先传至心房，则出现P- -QRS-T序列； 若前传与逆传分别同时到达心室与心房，则P-波重叠在QRS波群之中。,二、房室折返性心动过速发生机制,房室结的传导纤维在结的中下部形成纵行分隔的两条 功能性传导径路，即房室结双径路。两条径路彼此有 着不同的的电生理特性（如图所示）。快径路（径路）的电生理特性为传导速度快，不应期长，如为400ms； 慢径路（径路）的电生理特性为传导速度慢，不应期短，如为350ms（图6-8-1）。,5. P-R间期、 R - P-间期的长短并不代表房室、室房的传导时间，而是该异位搏动在房室交接区内前传与逆传的时间差。,窦性心律时快径路优先发挥房室间激动的传导作
6、用，P-R间期0.120.20s（图6-8-2）。适时的房性期前收缩偶联间期380ms（图6-8-3），到达房室结是恰逢快径路仍处于不应期（400-380=20），则径路（ 侧）前传单相阻滞。而慢径路的不应期350ms已过（350-380=-30），期前的激动即可沿慢径路（侧）传入心室，当激动传至房室结远端时， 径路已恢复了应激性，激动可沿径路逆传至房室结近端逆行激动心房，同时在房室结近端激动继续沿径路折返再前传心室。折返激动连续发生则形成房室结内折返性心动过速（图6-8-4）。,三、房室结内折返性心动过速心电图特点,房室结内连续折返3次，便形成房室结内折返性心动过速，有2种类型。1、慢-快型
7、房室结内折返性心动过速（图14-11 14-13） 多见，约见90%，心动过速多由室上性早搏、窦性夺获 等激动所诱发，诱发心搏的P（P）-R间期突然延长。 心动过速QRS波形正常或呈束支阻滞图形。 R-R间期绝对规则，频率160250次/min。 大多数P- 波重叠在QRS波群之中，难以辨认，少数P- 波落 在ST段起始处或QRS波群终末部，在V1导联形成假性r波，R-P- 间期0.08s,R-P- 间期P- -R间期。, 可出现房室传导阻滞或室房传导阻滞，但不会终止心动过速。 呈突然发作、突然终止特征，刺激迷走神经可终止心动过速。 食道调搏可诱发或终止心动过速。,2018/8/22,2、快-
8、慢型房室结内折返性心动过速（图14-12 14-14）,（1）少见，约占10%，心动过速可有各种早搏 诱发，心率加快时也可发生，诱发心搏的P-R间 期正常。 （2）心动过速QRS波形正常或呈束支阻滞图形。 （3）R-R间期绝对规则，频率100150次/min. （4） P- 波位于QRS波群之间，R- P- 间期 P- -R间期。 （5）可出现房室传导阻滞或室房传导阻滞，但 不会终止心动过速。,（6）呈突然发作、突然终止特征，持续时间较 短，刺激迷走神经可终止心动过速。 （7）食道调搏可诱发或终止心动过速。,四、临床意义及治疗原则,房室结折返性心动过速多见于正常人，少见 于病理情况，若偶然发作，无需特殊处理，若 频繁发作，影响患者生活和工作，则需要采用 药物预防如药物治疗无效，可考虑采用射频消 融术。控制急性发作可采用维拉帕米、普罗帕 酮或腺苷静注，有效率85%，预防复发可采 用地高辛、维拉帕米、普罗帕酮等，有效率 50%。,2018/8/22,谢谢！,
