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1、交界性心动过速,新乡市中心医院 心电网络中心郝建华,一、房室交接区解剖特点及电生理特性二、房室结折返性心动过速发生机制 三、房室结内折返性心动过速心电图特点四、临床意义,一、房室交界区解剖特点及电生理特性,1.房室交界区含有1)起搏细胞2)浦肯野纤维细胞: 当窦房结功能不良或窦房、房室传导阻滞时,可被动地发放冲动,形成逸搏或逸搏心律; 当心脏受缺血、炎症等因素影响时,亦可主动地发放冲动,形成房室交界性早搏或交界性心动过速。3)移行细胞:移行细胞具有传导功能,2.房室交界区解剖特点与心律失常的关系,(1)房-结区:位于房室结和结间束之间,又称为房室结上部,属快反应细胞,含有起搏细胞,具有传导性和
2、潜在的自律性。,2018/8/22,(2)结区:属慢反应细胞,以移行细胞为主,夹有少量的P细胞和浦肯野纤维细胞,这些细胞交织成迷宫状形成迷路样结构,导致室上性冲动下传时出现生理性传导延搁0.050.10s,又称为房室交接区的“闸门作用” ,它有着极其重要的生理意义:,2018/8/22,一方面使心室收缩在心房收缩之后,心室充盈量增加,提高心室的工作效率; 更重要的是发生心房扑动、颤动时,过快的心房冲动绝大多数受阻于房室结,避免诱发或加重心力衰竭、心源性休克及严重的室性心律失常。由于结区存在迷路样结构、不应期最长,最容易出现各种心律失常。,(3)结-希区:位于房室结和希氏束之间,又称为房室结下部
3、,属快反应细胞,含有起搏细胞,主要是浦肯野纤维细胞,具有传导性和潜在的自律性。,3.起源于房室交接区的异位冲动具有双向传导特性 前向传导产生QRS波群 逆向传导产生逆行P-波 可表现为: 呈P- -QRS-T序列,其中P- -0.12s; 呈QRS- P- -T序列,R- P- 间期0.16s; P- 波重叠在QRS波群中; 始终不出现P-波。 QRS波形正常或伴心室内 差异性传导,后者有时与室性早搏难以鉴别。,4.房室交接区异位冲动有无P- 波及P-波出现位置与下列因素有关(图14-6):,(1)双向传导功能: 若逆传受阻,而前传正常,则无P- 波出现,仅有QRS波群; 若逆传正常,而前传受
4、阻,则仅有P- 波出现,而无QRS波群跟随; 若逆传、前传均受阻,则形成隐匿性早搏,它所产生的不应期可影响下一个室上性冲动的下传,会出现假性一度、二度房室传导阻滞; 若逆传、前传均正常,则P- 波、QRS波群均会出现,有时P- 波重叠在QRS波群之中而难以辨认。,(2)异位起搏点位置:若前传与逆传速度一致,则P- 波出现位置取决于起搏点位置; 若起源于房-结区,则出现P- -QRS-T序列; 若起源于结-希区,则出现QRS-P- -T序列。,(3)前传与逆传速度差: 若起搏点位置固定,则P- 波出现位置取决于前传与逆传速度的快慢, 若前传的速度快,先传至心室,则出现QRS-P- -T序列;若逆
5、传速度快,先传至心房,则出现P- -QRS-T序列; 若前传与逆传分别同时到达心室与心房,则P-波重叠在QRS波群之中。,二、房室折返性心动过速发生机制,房室结的传导纤维在结的中下部形成纵行分隔的两条 功能性传导径路,即房室结双径路。两条径路彼此有 着不同的的电生理特性(如图所示)。快径路(径路)的电生理特性为传导速度快,不应期长,如为400ms; 慢径路(径路)的电生理特性为传导速度慢,不应期短,如为350ms(图6-8-1)。,5. P-R间期、 R - P-间期的长短并不代表房室、室房的传导时间,而是该异位搏动在房室交接区内前传与逆传的时间差。,窦性心律时快径路优先发挥房室间激动的传导作
6、用,P-R间期0.120.20s(图6-8-2)。适时的房性期前收缩偶联间期380ms(图6-8-3),到达房室结是恰逢快径路仍处于不应期(400-380=20),则径路( 侧)前传单相阻滞。而慢径路的不应期350ms已过(350-380=-30),期前的激动即可沿慢径路(侧)传入心室,当激动传至房室结远端时, 径路已恢复了应激性,激动可沿径路逆传至房室结近端逆行激动心房,同时在房室结近端激动继续沿径路折返再前传心室。折返激动连续发生则形成房室结内折返性心动过速(图6-8-4)。,三、房室结内折返性心动过速心电图特点,房室结内连续折返3次,便形成房室结内折返性心动过速,有2种类型。1、慢-快型
7、房室结内折返性心动过速(图14-11 14-13) 多见,约见90%,心动过速多由室上性早搏、窦性夺获 等激动所诱发,诱发心搏的P(P)-R间期突然延长。 心动过速QRS波形正常或呈束支阻滞图形。 R-R间期绝对规则,频率160250次/min。 大多数P- 波重叠在QRS波群之中,难以辨认,少数P- 波落 在ST段起始处或QRS波群终末部,在V1导联形成假性r波,R-P- 间期0.08s,R-P- 间期P- -R间期。, 可出现房室传导阻滞或室房传导阻滞,但不会终止心动过速。 呈突然发作、突然终止特征,刺激迷走神经可终止心动过速。 食道调搏可诱发或终止心动过速。,2018/8/22,2、快-
8、慢型房室结内折返性心动过速(图14-12 14-14),(1)少见,约占10%,心动过速可有各种早搏 诱发,心率加快时也可发生,诱发心搏的P-R间 期正常。 (2)心动过速QRS波形正常或呈束支阻滞图形。 (3)R-R间期绝对规则,频率100150次/min. (4) P- 波位于QRS波群之间,R- P- 间期 P- -R间期。 (5)可出现房室传导阻滞或室房传导阻滞,但 不会终止心动过速。,(6)呈突然发作、突然终止特征,持续时间较 短,刺激迷走神经可终止心动过速。 (7)食道调搏可诱发或终止心动过速。,四、临床意义及治疗原则,房室结折返性心动过速多见于正常人,少见 于病理情况,若偶然发作,无需特殊处理,若 频繁发作,影响患者生活和工作,则需要采用 药物预防如药物治疗无效,可考虑采用射频消 融术。控制急性发作可采用维拉帕米、普罗帕 酮或腺苷静注,有效率85%,预防复发可采 用地高辛、维拉帕米、普罗帕酮等,有效率 50%。,2018/8/22,谢谢!,