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1、复合性区域疼痛综合 症 Complex Regional Pain Syndrome复杂性区域疼痛综合征指继发于意外损伤、医源性损伤或 全身性疾病之后，出现的以严重顽固性、 多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征 的临床综合征。分类： 反射性交感神经萎缩症（reflex sympathetic dystrophy RSD）。 灼性神经痛（causalgia）。 临床表现相似，故多命名为损伤后疼痛综合 征、灼性神经痛、痛性营养不良、慢性损伤 性水肿、损伤后血管运动障碍。根据对交感神经阻滞的反应分为： 交感神经维持性疼痛（Sympathetically maintained pain SMP）对交感
2、神经阻滞反 应良好。 交感神经无关性疼痛（Sympathetically independent pain SIP）对交感神经阻滞无 反应。 ABC综合征（Angry Backfiring C-nociceptor Syndrome）交感神经阻滞后疼痛加重。 交感神经性疼痛 (SMP) 或 交感神经依赖性疼痛(SIP)Stanton-Hicks/Janig, 1995表明尽管有些病例有完全相同 的临床病状，但病因及发病机理 不同，故对交感神经阻滞反应也 不相同。RSD CRPS型。即有神经损伤的可能性，但不 能确定是什么神经受损。灼性神经痛 CRPS型。常有较明显且明确的神经损伤 。大多数为交
3、感神经维持性疼痛。一、病因和发病机制原因：创伤性损伤：骨折、脱位、挫伤、烧伤 或枪伤，也可能是小的损伤如注射、穿 刺，多发生在神经末梢丰富的部位； 其他疾病：如心肌梗塞、脑血管意外等。 发病机制 交感神经活性增强 外周痛觉感受器致敏 脊髓后角神经原活动 异常 中枢敏化 中枢下行抑制系统功 能异常Cause RSD/ CRPS二、复杂性区域疼痛综合征的临 床表现和诊断三联征： 感觉神经 自主神经运动神经 异常（一）CRPS I型1、症状（1）疼痛：多为自发性，性质多为灼 痛、针剌样痛、电击样痛、刀割样痛或 多痛并存其疼痛范围可局限于损伤部位 ，也可随病程进展逐渐扩大，但并不沿 神经走行 。 CR
4、PS I型 （2）感觉神经症状：存在痛觉过敏或痛 觉异常，以及有感觉过敏或感觉减退。 以感觉神经症状的高敏状态为主。 2、体征 （1）运动神功能障碍：肌肉僵硬，主动 运动减少，肌力减退，震颤和运动反射 亢进。 （2）发汗功能障碍：发病初期为皮肤出 汗过多，随后出现皮肤皮下组织萎缩， 出汗减少甚至停止。 （3）皮肤营养障碍：往往表现为皮肤水 肿，以后皮肤发亮、萎缩、皱纹消失， 指（趾）甲松脆与头发脱落等。 （4）血管舒缩功能障碍：当舒张功能占 优势时，皮肤温暖、干燥和带潮红色； 反之则皮肤湿冷、苍白。 3、分期：临床上根据疾病发展分为三期，但 大多数很难明确分期。 I期（急性期）受伤后起约3个月
5、，以自发性、 持续性、剧烈的烧灼样疼痛为特点。疼痛发生 在血管和外周神经分布区。手足肿胀和发红。 X线检查初期无明显改变。6-8周后可见肌萎缩 。有痛觉过敏，感觉过敏或减退，局部活动受 限。 II期（营养障碍期或缺血期）受伤3个月后， 疼痛加剧，呈弥漫和持续性烧灼痛，向周围扩 散。皮肤发白、干燥，皮下组织、关节以及肌 肉均可出现萎缩，头发脱落，指（趾）甲变脆 和变形。 III期（萎缩期）各种治疗对疼痛均无效，形 成恶性循环，临床和X线检查均提示广泛性肌 萎缩和关节挛缩。Swelling and Color ChangesAbnormal Sweating in RSD 4、诊断 CRPS I型
6、的诊断主要依靠病史、临 床表现和辅助检查。 （1）诊断要点 1）病史：有外伤、感染等病史。 2）临床表现：临床表现主要为烧灼样疼痛， 以感觉神经、自主神经和运动神经功能异常的 三联征为其特点，可伴有一定程度的心理障碍 。诊断性感神经阻滞可缓解病情。（2）辅助检查 1）X线检查：应进行双侧对比，可见患 肢肌萎缩、骨质疏松。 2）骨扫描术：放射性核素TC静脉注射后 ，对患肢骨摄像，可发现患肢骨血流增 加及关节周围放射性核素聚集。 3）热像图检查：患肢温度升高或降低， 为早期诊断CRPS快速而敏感的方法。 4）诊断性交感神经阻滞试验：对采用长 效局麻药如布比卡因，进行同侧星状神 经工了或腰椎旁交感神
7、经节阻滞，当同 侧指（趾）尖的皮肤温度增加到大于或 等于35摄氏度，可认为阻滞充分。 5）酚妥拉明试验：神经节后轴突释放去 甲肾上腺素，可兴奋感觉伤害性传入的 神经元，而酚妥拉明是1、2肾上腺 素能受体拮抗剂，可阻断这种兴奋。 （二）CRPS II型 此型在战伤病人中多发，组织学上有特 征性改变即周围神经受到拉伸而不被切 断。神经受累以坐骨神经为多（40%）， 其次是正中神经（35%）和臂丛神经的中 段（12%）。 1、症状 （1）疼痛：多发生在神经损伤后数小时到1周 ，性质较CRPS I型严重，疼痛部痊，多为受损 神经干和大的神经分支支配区，与活动有关。 安静或入睡后减轻或消失。 （2）痛觉
8、过敏和痛觉异常：与疼痛区域一致 。 2、体征 （1）自主神经功能紊乱的表现：局部皮肤颜 色改变，可呈灰色，皮肤干燥，无光泽。 （2）营养性改变：皮肤变薄或发亮，局部组 织萎缩，手指关节肿胀压痛，可伴运动障碍。 （3）可有相应神经受损的表现。 3、诊断 根据病史、临床表现和辅助检查可作出诊断 （1）病史和体征：有神经损伤病史，一般发生在四肢 的混合神经支配区，有相应神经受损的表现。伤后数 小时即出现持续性、难以忍受的灼痛和机械性痛觉异 常。 （2）辅助检查：X线检查和体感诱发电位检查有助于 诊断。 （3）诊断性交感神经阻滞可减轻自发性和诱发性疼痛 。 4、治疗 治疗原则：两型CRPS治疗基本相同
9、，均 强调早期预防和治疗，特别是CRPS II型 ，一般疗效不佳，预后差，但若创伤后 积极清创、抗感染和镇痛治疗，可防止 其发展为灼痛。 （1）神经阻滞：疗效确切迅速，可扩张 血管、解除肌痉挛，抗炎抗过敏及阻断 疼痛的恶性循环，从而达到治疗效果。 主要有： 1）硬膜外阻滞：选择与病变相应神经支 配区的棘突间隙为穿剌点作连续阻滞。镇痛治疗 2）交感神经阻滞：为基本的首要治疗方法。 最好在影扳像设备监视下进行，如效果确切， 可考虑注射无水乙醇。 3）扳机点或痛点阻滞。 4）局部静脉内交感神经节阻滞：在患肢近端 用驱血带加压，静脉内注入神经节阻滞剂如胍 乙啶10-30mg或利血平1-2mg，同时加入
10、利多卡 因，疗效会更理想。（2）药物治疗 1）神经节阻断药及受体阻断药：胍乙 啶；酚苄明，连续用药6周。 2）硝苯地平 3）三环类抗抑郁药：解除持性疼痛。阿 米替林；丙咪嗪。 4）抗癫痫药：对发作性疼痛疗效较好。 卡马西平、苯妥英钠 。 5）NSAIDS：对浮肿和持续性疼痛有效， 但不能单独应用。 6）镇静催眠药物：对病史长的患者，可 逐渐增量，尤其对伴有精神症状和心理 障碍。 7）镇痛药物：必要时应用阿片类药物， 如芬太尼透皮贴剂，吗啡口服缓释制剂 等。 8）降钙素：防止骨质吸收。 9）糖皮质激素：口服泼尼松龙或硬膜外 注射类固醇如甲泼尼龙。 (3）射频热凝治疗：可进行脊神经根和 脊神经后内侧支的射频热凝治疗，适用 于胸背部和下肢的CRPS。 （4）硬膜外间隙电 剌激疗法：在疼痛相 应的间隙置入电极后 给予剌激。治疗原理 可能有增加局部血流 量和降低WDR（广动 力反应）神经元的兴 奋性. （5）手术治疗对顽固性病例，晚期可进行神经节切 除。 物理治疗 心理治疗谢谢谢谢谢谢
