《化脓性脑膜炎的诊断和治疗课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《化脓性脑膜炎的诊断和治疗课件（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一、概述急性化脓性脑膜炎(acute purulent meningitis)是化脓性细菌所致的软脑 膜、蛛网膜、脑脊液及脑室管膜的急性炎症反应，脑及脊髓表面可轻度 受累，也可与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。由细菌引起的脑膜炎统称为细菌性脑膜炎。其中大多数是化脓性的，称 为化脓性脑膜炎(化脑)；一部分是不化脓的，称为非化脓性细菌性脑膜 炎，如结核杆菌、布氏杆菌等引起的脑膜炎。近年来，随着新的抗菌药物的不断研发及临床应用，化脓性脑膜炎的治 愈率显著提高，但病死率仍相对较高。尽早诊断和治疗，非常重要！化脓性脑膜炎多发生于婴幼儿、儿童及老年人等免疫功能不全或者免疫 功能低下者，成年发病者相对较少见。二
2、、病因及流行病学：v不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同。也存在明显的地理差异。 v在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌v社会菌群差异 人群免疫状态不同病原菌化脑的病因与病人的年龄相关年龄越小，发病率越高机体的免疫状态有否先天发育畸形医源性1、社区获得性脑膜炎我国：脑膜炎球菌Meningococcus肺炎球菌Pneumococcus大肠杆菌colibacillus 欧美：流感杆菌Haemophilus influenzae比例高占总数的2/3强社区获得性脑膜炎年龄分布：新生儿（40uL。3)干扰素(IFN)：病毒感染时。IFN特异性 升高与不彻底治疗化脑鉴别。4)细
3、胞酸性磷酸酶染色是细胞内的水解酶 颗粒，染色可区别病脑和化脑。八、诊断和鉴别诊断诊断要点 1临床表现：有高热、头痛、恶心呕吐、 脑膜刺激征阳性。 2、脑脊液白细胞高：外观混浊、甚至脓性 。细胞数：数百到数万10的6次方L， 多核为主。糖含量降低、氯化物降低、蛋 白增加、LDH明显升高。 3、外周血培养出细菌 4、外周血白细胞高 5、CT、MR检查可参考。确诊：脑脊液细菌培养及涂片检查发现病原 菌确诊。鉴别诊断结核杆菌、病毒真菌等都可引起脑膜炎， 出现以化脑相似的临床表现，而需注意鉴别 。脑脊液检查，尤其病原学检查是鉴别诊断 的关键。1.病毒性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.隐球菌脑膜炎4.其它原因脑
4、膜炎：无菌性脑膜炎 5.脑膜癌等脑脊液鉴别诊断病脑病脑 化脑化脑 结脑结脑 隐脑隐脑压力压力 正常正常/ /增高增高 增高增高 增高增高 增高增高外观外观无色透明、无色透明、 个别微混个别微混混浊混浊无色透明无色透明/ / 毛玻璃样毛玻璃样微混微混 白细胞白细胞 10106 6/L/L正常数百，正常数百， 淋巴为主淋巴为主数百数百数千 中性粒为主中性粒为主数十数百，数十数百， 淋巴为主淋巴为主数十数百数十数百 淋巴为主淋巴为主糖糖正常正常明显降低明显降低明显降低明显降低明显降低明显降低氯化物氯化物正常正常多数降低多数降低多数降低多数降低多数降低多数降低蛋白蛋白g/lg/l正常正常/ /轻度增高
5、轻度增高明显增高明显增高明显增高明显增高明显增高明显增高检菌检菌无无致病菌致病菌结核菌结核菌隐球菌隐球菌八、治疗和处理1. 抗生素治疗2. 肾上腺皮质激素的应用 3. 对症和支持治疗4. 并发症的治疗化脓性脑膜炎处理步骤出现如下症状和体征时要警惕脑膜炎病史：有上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、 颅脑外伤或神经外科手术等病史。症状：头痛、发热、恶心、呕吐、颈项强 直、逐渐出现意识障碍，新生儿及婴幼儿 癫痫。体征：神经系统体检表现为颈项强直、视 盘水肿。但局灶性神经症状较少见。尽快尽早处理一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采血送细菌培养，同时立即做 腰穿，看CSF 检查结果是否支持临床诊断。部分病人，
6、怀疑细菌性脑膜炎，但无法立即执行腰穿以帮助诊断（不能 取得CSF），医生考虑其临床症状与中枢神经系统器质性损伤或者引起 颅内压升高的其他原因相关，因此腰穿前先做头部CT 检查。那些先做CT 检查或因其它原因而推迟腰穿的病人，可能会经过较长时 间才能确诊细菌性脑膜炎并开始适当的治疗。这些病人，在做腰穿前或 送去做CT 检查前，应先取血做细菌培养并立即给予抗菌药物和其它辅 助治疗。如果病人确实是急性细菌性脑膜炎，延误治疗会使发生后遗症和死亡的 可能性增加。经验抗菌治疗可根据患者的年龄及其它各种易感因素选择怀疑细菌性脑膜炎成人患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎 是是否存在免疫功能受损、视盘水肿、局部神经功
7、能缺陷、CSF 分流、脑积水、创伤等有关的 疾病，神经外科术后并发症及各种占位性病变和其它不能立即做腰穿的情况 否是血培养和立即腰穿立即血培养地塞米松 + 经验抗菌治疗地塞米松 + 经验抗菌治疗头部CT 检查结果阴性CSF 结果支持细菌性脑膜炎做腰穿 是CSF 革兰染色阳性地塞米松+经验抗菌治疗地塞米松+针对性抗菌治疗否是多项资料表明，给予抗菌治疗阻止病情进 一步恶化可改善预后。对于怀疑或已证实 的细菌性脑膜炎患者，什么时机给予抗菌 治疗呢？关键在于在患者临床症状恶化到 非常严重的程度之前给予抗菌治疗，否则 ，即使患者得到了适当的抗菌治疗也很难 完全康复。总体来讲，细菌性脑膜炎是神 经病学急症
8、，一旦诊断考虑是这种疾病， 应尽早给予适当的治疗。尽早给予适当的治疗1、抗生素治疗（1）选择抗生素的原则 选用对病原体敏感的杀菌剂； 选用易透过血脑屏障的抗生素； 应尽早静脉使用抗生素； 早期联合用药，再根据药敏改药； 大剂量、足疗程。（2）抗生素的选择首先必须根据抗感染药物的抗菌谱和细菌 对药物的敏感度选用药物， 也就是说，必 须从抗生素的药代动力学、作用机制、适 应证及其治疗效果和可能产生的毒副作用 等方面作正确估计。细菌性脑膜炎的抗生素选择病原体未明经验治疗：常规推荐：头孢曲松（罗氏芬）/头孢噻 肟，效果不好联合使用万古霉素；过敏者可 用氯霉素。较重患者：头孢曲松（罗氏芬）/头孢噻 肟+
9、万古霉素。危重者：头孢曲松（罗氏芬）万古霉 素磷霉素钠不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗病原体明确：结合药敏试验病原菌首选药选药 物可选药选药 物 脑脑膜炎奈瑟菌青霉素及/或头孢头孢 曲松（罗罗氏 芬）地塞米松（暴发发型 0.15mg/kg iv q6h24天氯氯霉素/莫西沙星/美洛培南肺炎链链球菌：青霉素敏感青霉素中耐青霉素高耐青霉素/氨苄苄西林头孢头孢曲松/头孢噻头孢噻 肟肟地塞米松（ 剂剂量同上） 万古霉素头孢头孢曲松/头孢噻头孢噻 肟肟 地塞米松头孢头孢曲松/氯氯霉素头头孢孢吡肟肟/美洛培南地塞米 松（剂剂量同上） 莫西沙星利福平地塞米 松 B组链组链 球菌氨苄苄西林头孢噻头
10、孢噻 肟肟/头孢头孢曲松葡萄球菌： 甲氧西林敏感甲氧西林耐药药苯唑唑西林万古霉素磷霉素钠钠利福霉素万古霉素（用于青霉素过过敏 者）磷霉素钠钠利奈唑唑胺（斯沃）利福霉 素病原菌首选药选药 物可选药选药 物 李斯特杆菌氨苄苄西林/大剂剂量青霉素SMZ/ 三 甲氧苄苄氨嘧啶嘧啶(TMP)/庆庆大霉素青霉素过过敏者：SMZ/TMP（ 20mg/kg分次q612h）/美洛培南/ 利奈唑唑胺利福平流感嗜血杆菌：非产产酶株产产酶株氨苄苄西林 头孢噻头孢噻 肟肟/头孢头孢曲松氯氯霉素 氯氯霉素克雷伯菌属头头孢孢曲松/头孢噻头孢噻 肟肟美罗罗培南大肠肠埃希菌头孢头孢曲松/头孢噻头孢噻 肟肟美罗罗培南铜绿铜绿 假
11、单单胞菌头孢头孢他啶啶/头孢头孢吡肟肟/庆庆大霉 素美罗罗培南/环环丙沙星鞘内注入 庆庆大霉素（4mgq12h于侧脑侧脑室）或 多粘菌素E（15mg/次）不动动杆菌属美罗罗培南利福霉素/多粘菌 素E鞘内或脑脑室注入氨苄苄西林/舒巴坦利福霉素 多粘菌素E鞘内注入（15mg/次 地塞米松1mg）嗜麦芽窄食单单胞 菌SMZ/TMP左氧氟沙星/莫西沙星/ 环环丙沙星鞘内注入多粘菌素E（1 5mg/次地塞米松1mg）替卡西林/克拉维维敏莫西沙星 多粘菌素E鞘内或脑脑室注入续表、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）的化脓性脑 膜炎和脑脓肿抗菌选择首选头孢曲松/头孢噻肟甲硝唑（替硝 唑）可选青霉素G甲硝唑
12、（替硝唑）血培养（）者少见金葡菌，如为耐甲 氧西林金葡菌（MRSA），则选万古霉素 磷霉素钠利福霉素或利奈唑胺利福霉 素必要时抽吸或外科引流宜选用杀菌剂可按抗菌药物的作用选择：繁殖期杀菌剂( 青霉素与头孢菌素类等) ； 静止期杀菌剂( 氨基糖苷类与多黏菌素) ； 快效抑菌剂( 四 环素族、氯霉素、红霉素) ；慢效抑菌剂( 磺胺类与环丝氨酸等)。由于血脑屏障的存在和淋巴系统的缺如，宜 选用杀菌剂以有效杀灭病原菌。氯霉素虽属 抑菌剂，但脂溶性强，脑膜渗透性好，高浓 度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌具 杀菌作用，但对大肠埃希菌、肺炎杆菌等革 兰阴性杆菌仅起抑菌作用，故不宜用于革兰 阴性杆菌感染。
13、选用在脑脊液中浓度高的抗菌药物透过血脑屏障的浓度也不同，一般可分为四组。 (1) 第一组：无论脑膜有无炎症，一般剂量给药，脑脊液中可达有效水平， 如氯霉素、美洛西林、异烟肼、磺胺类等。 (2) 第二组：脑膜炎症时，较大剂量静脉给药，脑脊液中可达有效水平，如 青霉素、氨苄青霉素、美西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢 西丁、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素 、磷霉素、阿米卡星等。 (3) 第三组：脑膜炎症时，脑脊液中浓度低于有效水平，如链霉素、庆大霉 素、红霉素、苯唑青霉素等。 (4) 第四组：脑膜炎症时，药物仍难以透过脑脊液，如苄星青霉素、多黏菌 素等。从以上分组可
14、看出，宜选择第一、二组药物，其脑脊液中药物浓度高 ，对相应病原体可达到杀灭作用。联合用药不合理的用药应尽量减少, 必须掌握其适应范 围并酌情选用, 再根据治疗效果、培养药敏资 料和临床经验来判断与调整。临床上多数细菌感染尽量单独用1 种有效的抗 菌药控制。联合疗法必须有明确指征, 一般以二联为宜, 以免增加毒副作用、拮抗及无关作用。若靶 菌明确, 选用敏感度高窄谱抗菌药是最为理想 的。+可获协同作用;+可能产生作用减弱或拮抗现象;+可获累加或协同作用;+ 常获累加作用;+无重要影响。（3）鞘内给药途径一般情况下, 无须鞘内给药。 鞘内用药必须根据抗菌药在脑脊液的有效浓度, 以小剂量、低浓度、多
15、混合、慢速度、逐增次 为宜。即药物剂量宜小, 注射速度宜缓, 宜与脑 脊液充分混合, 宜与地塞米松同时给予。青霉素 G 类大剂量的鞘内给药有引起青霉素脑病的可 能, 与药物浓度过高有关。鞘内注射抗菌药的每 次剂量可参考表2。鞘内注入剂量成人阿米卡星510mg/次、 庆大霉素8mg/次、万古霉素20mg/次、多粘菌 素E 15mg/次，为防反应，同时加地塞米松 1mg。 脑室内治疗剂量成人阿米卡星30mg/天、 庆大霉素48mg/天、万古霉素20mg/天、多粘 菌素E 10mg/天CSF分流术后继发细菌性脑膜炎，是 否需要脑室内注射给药？CSF 分流术后感染的治疗方法报道了很 多种，但还没有一项
16、随机、回顾性研究。 CSF 分流术后感染的抗菌治疗原则一般 与治疗急性细菌性脑膜炎是一样的。然而 ，对分流术后感染难于彻底清除或不宜拔 管的患者，有必要通过脑室穿刺或分流器 储液池直接把抗菌药注入脑室。适应症也 无法确切定义。脑室内注射抗菌药经验使 用剂量，剂量和给药间隔根据药物CSF 浓度调整。（4）不同致病菌抗菌治疗的疗程化脓性脑膜炎患者抗菌药的疗程更多是按 经验来定，而非临床试验结果。需要强调 的是这也并非标准方法，疗程应根据患者 临床效果而个体化。抗菌治疗应静脉给药 ，确保药物在脑脊液中达到足够的浓度。不同细菌性脑膜炎抗菌疗程停药指征停药指征：症状消失，热退一周以上， 脑脊液完全恢复正常后可停药。对于无并发症的脑膜炎，一般无需反复 复查脑脊液，仅需在临床症状消失、接近 完成疗程时复查一次，若已正常即可在疗 程结束后停药；否则需继
