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1、乳乳 腺腺 疾疾 病病 目的目的 1. 1.熟悉乳房视诊的内容及意义、乳房触诊的方熟悉乳房视诊的内容及意义、乳房触诊的方 法，腋窝淋巴结的分组、乳头溢液、淋巴及法，腋窝淋巴结的分组、乳头溢液、淋巴及 引流途径的病因和常用乳房特殊检查方法。引流途径的病因和常用乳房特殊检查方法。2.2.熟悉急性乳腺炎的病因、临床表现、治疗原熟悉急性乳腺炎的病因、临床表现、治疗原 则及切开引流的注意事项。则及切开引流的注意事项。目的目的3.3.熟悉乳腺囊性增生病、乳房纤维腺瘤的熟悉乳腺囊性增生病、乳房纤维腺瘤的 临床特点和处理。临床特点和处理。 4 4、掌握乳腺癌的临床表现、临床分期和、掌握乳腺癌的临床表现、临床分
2、期和 治疗原则治疗原则 5 5、了解乳房肿块的鉴别诊断要点。、了解乳房肿块的鉴别诊断要点。乳房的解剖乳房的解剖乳房由乳腺腺体，脂肪组织 和纤维结缔组织构成。位于胸前 壁2-6肋间，内缘达胸骨旁, 外缘 达腋前线，上外侧可延伸至腋窝 形成乳腺尾叶(Spence腋尾部)。女性乳房矢状面乳管切面图乳房的淋巴回流一、腋窝淋巴结： 75%乳房淋巴回流 胸大肌外侧缘 淋巴管到腋淋巴结，总数约30- 60个锁骨下腋淋巴结锁骨 上腋淋巴结 部分乳房上部淋巴液胸大、小 肌间淋巴结锁骨下腋淋巴结 锁骨上腋淋巴结乳房的淋巴回流 二、胸内引流：约25%的乳房内侧淋巴 液胸骨旁淋巴结。 三、一侧乳房淋巴液皮下交通淋巴
3、管对侧乳房。 四、乳房深部淋巴液腹直肌鞘和肝 镰状韧带肝。腺小叶及周围组织结构模式图乳房的血液供应和淋巴引流乳房的血液供应和淋巴引流乳房的血液供应和淋巴引流腋窝淋巴结分组中间组内乳区外侧组内侧组乳腺癌的淋巴转移途径乳腺的生理乳腺的生理活动是受垂体激素、肾上腺 皮质激素和性激素制约的、作为靶器官，乳 腺在青春期、月经期、妊娠哺乳期及绝经期 都受机体内分泌的影响。乳房检查应行有次序的全面检查 视诊：乳房大小、形态，是否对称；乳 头是否对称，有无内陷、抬高、偏移 、溢液及糜烂；皮肤有无酒窝、桔皮 征；皮肤颜色、水肿、静脉扩张、溃 疡、有无上肢肿胀。乳房检查 外下、内下、内上各象限及中央区全面 检查。
4、先查健侧，后查患侧。触诊 乳房外上（包括腋尾部）、 腋窝淋巴结，中央组淋巴结胸肌组 淋巴结肩胛下组淋巴结锁骨下 及锁骨上淋巴结。辅助诊断X线干板及钼靶照相为诊断直径60岁；服用避孕药史810年 以上等。此外与肾上腺皮质激素， 甲状腺素等有一定关系。乳腺癌的病因2、遗传因素：病变有较明确的家族 倾向，母系有乳腺癌者，人群发病 率较对照组高一倍。 3、免疫因素：约1/3乳腺癌患者有不 同程度的免疫缺陷。 4、病毒因素：在动物实验中已经证 实，在人类尚不明确。 5、其他：外伤刺激、良性病恶变、 对侧乳腺癌等。乳腺癌的高危因素1、月经初潮早，于12岁以前；2、无生育哺乳史；3、高龄初产（35岁以后第一
5、胎） ；4、对侧有乳癌、有乳癌家族史；5、长期服用避孕药。6、营养过剩、肥胖、脂肪饮食。病理类型 1、非浸润性癌 导管内癌，小叶原位癌，乳 头湿疹样乳腺癌。早期，预后较好。 2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌， 早期浸润性小叶癌。早期，预后较好 3、浸润性特殊癌 乳头状癌、髓样癌（伴大 量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、 粘液腺癌、大汗腺样癌鳞状细胞癌等。 4、浸润性非特殊癌 占80%，预后较差，浸 润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、乳管增生非典型乳管增生 （ADH）非浸润性乳腺导管癌 （Noninvasive breast cancer）浸润性乳腺导管癌（Invasive breast c
6、ancer）乳腺癌转移途径 直接浸润直接侵入皮肤、筋膜、胸肌等 周围组织。 血行转移直接侵入血循环、转移至肺、 骨、肝等远处器官。淋巴转移为乳腺癌转移的主要途径胸大肌外侧缘淋巴管锁骨下淋巴结 胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结胸导管或右淋巴导管 血循环腋窝淋巴结临床表现 无痛肿块 肿块质硬，表面不光滑，边界不清。 累及Cooper韧带酒窝征 侵及乳管乳头扁平、回缩、凹陷。 皮下淋巴管受侵桔皮样改变。 腋窝淋巴结肿大，融合成团。 转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。特殊类型的乳腺癌1、炎性乳腺癌（inflammatory breast carcinoma ）少见，发展迅速，预后差。皮肤呈炎性 改变，皮肤
7、红肿、水肿、增厚、粗糙、表面 温度增高。 2、乳头湿疹样乳腺癌（Paget，s carcinoma of the breast）少见，恶性程度低，发展慢。乳头和乳 晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成 溃疡。酒窝征桔皮征皮肤改变乳头糜烂经久不愈乳头内陷男性乳腺癌乳腺癌的诊断体检、超声或X线拍片、细胞学等三联检查对于可触及肿块 的病变能获准确的诊断，三联一 致时，诊断准确率可达100%。鉴别诊断 1、纤维腺瘤 2、乳腺囊性增生病 3、浆细胞性乳腺炎，无菌性炎症，炎 性 细胞中以浆细胞为主。乳房 皮肤呈急性炎症改变，抗炎治疗。 4、乳腺结核 好发于中、青年女性。病 程长，发展缓慢。局部切除，抗结
8、核治 疗。乳腺癌国际分期 T0：原发癌瘤未查出。 Tis：原位癌 T1: 癌瘤长径2cm。癌瘤长径5cm。 T4: 癌瘤大小不计,但侵及皮肤或胸壁, 炎 性乳腺癌 乳腺癌国际分期 N0: 同侧腋窝无肿大淋巴结。 N1；同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推 动。 N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合， 或与周围组织粘连。 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。 M0：无远处转移。 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移 。 乳腺癌国际分期 0期：Tis N0 M0 1期：T1 N0 M0 2期：T0-1 N1M0，T2N0-1 M0，T3 N0 MO 3期 T0-2 N2 M0，T3 N1-2 M0，T4任 何NM0。
9、任何T N3 M0 4期 M1的任何TN。乳腺癌国内分期临床常分为四期 、肿瘤直径5cm，与皮肤和/或 深部组织广泛粘连，可形成 溃疡，区域淋巴结融合成团。 、肿瘤和/或区域淋巴结固定， 有远处转移。分期 病理含义 治疗原则 癌肿尚在局部生长 根治切除 除局部外，已发展到区域 根治+化疗淋巴结，但根治术可切除 或放疗 癌侵犯乳房及区域淋 根治或姑息切巴结、病变范围超出 除，术后放疗 根治术以外 或综合治疗临床分期的病理含义和治疗原则乳腺癌的治疗采用以手术治疗为主，包 括放疗、化疗、内分泌治疗在 内的综合治疗。综合治疗的5 年生存率较单纯手术治疗提高 15-20%。乳癌的治疗模式80年代以来，逐
10、步形成了各 种方式并存，治疗与生活质量兼 顾的个体化治疗模式。乳腺癌的治疗乳腺癌的治疗综合治疗综合治疗局部 全身全身手术治疗 放射治疗 化学治疗内分泌治疗 1894 经典根治 根治性放疗：保乳术后 生物治疗 1970 改良根治 辅助性放疗：根治术后 基因治疗 1980 保乳手术正确认识手术在乳腺肿瘤治疗中的作用 100多年来，乳腺癌的外科治疗， 经历了从肿瘤切除部分乳腺切除全 乳切除标准根治术扩大根治术（超 根治术）改良根治术保留乳房手术 这样一个由小到大又到缩小的过程，经 历了从单纯手术治疗到综合治疗的过程 。 切除全部肿瘤组织，所属淋巴 结及可能发生转移的周围组织，最 大限度减少肿瘤抗原，
11、降低非手术 治疗的肿瘤负荷，并通过病检，获 得必要的资料，以指导术后综合治 疗并评估预后。手术目的手术治疗适应证：病人一般情况可，不论年龄 大小，均可行手术治疗。手术禁忌证：IV期乳癌及炎性乳癌。最大限度切除肿瘤最大限度保护正常组织和功能两者有矛盾时，服从前者恶性肿瘤手术治疗原则基于以下事实，乳癌的手术治疗有缩小缩小的趋势： 1.乳癌是一种全身性疾病，易发生血行转移是其生物学特性，癌细胞早期即可进入肿瘤本身的血管而发生全身播散。除局部治疗外，必须重视有效的全身治疗。2. 大范围的根治术可能降低局部复发率，但不 能降低死亡率。3. 淋巴结转移是影响预后的重要因素，但不是 决定性因素，即使切除所有
12、区域淋巴结亦不 能治愈肿瘤。4 . 对生存质量的重视：乳癌的发病趋向于年轻化，病人希望保存乳房外形。5. 早期病例增加：普查、检查手段的进步，大大地提高了早期检出率。6. 化疗、放疗、内分泌治疗等手段的进步为术后综合治疗提供了更多的可能性：化疗药物对组织细胞的毒性作用更小；直线加速器，近距离遥控后装机等对肿瘤释放射线，而对周围正常组织损害甚小。根据病患乳房大小、肿瘤大小、部位、术后有无根治性放疗等综合性治疗 条件等情况，选择适宜的手术方式。应 在保证治疗效果的前提下，考虑乳房外 形的保留，不可本末倒置，丧失治愈机 会。手术方式的选择手术方式 乳癌根治术1894年由Halsted倡行，到目前为止
13、 为乳癌的主要手术方法，基本原则是将 乳房及其中的癌肿连同有关的胸壁皮肤 、胸大、小肌肉、筋膜和腋窝、锁骨下 淋巴、脂肪组织整块切除。手术最大限 度地切除了一切可能被侵犯的组织，提 高了治愈率。改良根治术1、保留胸大肌，切除胸小肌，切除范围基本同经典根治术。2、保留胸大、小肌，不能清楚腋上组淋巴结。保留胸肌单纯乳房切除术切除患侧乳房及胸大肌肌膜 ，适用于原位癌、微小癌及年迈 体弱不宜作根治术者。扩大根治术在根治术的基础上，切除2-4肋软骨，取出胸廓内动、静脉及与之伴行 的淋巴链，用于乳房内象限癌肿。乳腺象限切除+区域淋巴结清扫术； 单纯肿块切除：须切除肿瘤周围约1 2cm正常腺体组织。 适应证
14、选择应十分谨慎：1、位于外上象限的单发病灶， 肿块2cm。2、须有术后根治性放疗条件。3、术中快速切片。保留乳房的手术乳癌手术后10年生存率40%-50%，手 术时有淋巴结转移者，则降为25%，而 早期乳癌，特别是T0及微小癌，手术后 20年生存率90%以上。化 疗化疗是综合治疗中很重要的手段。术前辅助化疗能提高肿瘤 的手术切除率，术后化疗可延长无肿瘤复发生存期及总的生存期 。化疗适应症1 .不适合手术治疗，有广泛 转移或远处转移者：2 .术后或放疗后复发或转移的晚期病例：3 .炎性乳腺癌：4 .术前、术中、术后辅助化疗：5 .癌性胸腹水化疗。术后化疗早期应用（术后1周内），联合用药 ，时间6个月。常用药物CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶 ），分期晚的病例可应用CAF方案（环磷酰胺、阿霉素、5-氟尿嘧啶 ）放射治疗应用于乳癌治疗已有100年历史， 作为术后补充治疗或晚期复发病例的 姑息治疗及保乳术后的根治性治疗。 随着放射设备、技术的改进和提高以 及放射生物学的研究进展，放射可使 肿瘤获较高剂
