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1、IIIa(N2)非小细胞肺癌 术后放疗靶区建议复旦大学附属肿瘤医院傅小龙2012-5-25TNM CLASSIFICATION20022002200920092009IVIVIVIVM1IVIIIBIIIBIIIAIIIAT4IVIIIBIIIAIIIAIIBT3IVIIIBIIIAT2IVIIIBIIIAIIAIAT1M1N3N2N1N0bbbaaaIIA IIBIB IIBIIAIVIVIVIVM1IVIIIBIIIBIIIB IIIBT4IVIIIBIIIAIIIAIIBT3IVIIIBIIIAIIBT2IVIIIBIIIAIIAIAT1M1N3N2N1N0IB内容 IIIa(N2)术后
2、放疗是否需要？ IIIa(N2)术后放疗靶区建议IIIa（N2）NSCLC分类 IIIa-1: 切除标本中最后病理证实N2转移 IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移 IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或 PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移 IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴 结转移（CT显示纵隔淋巴结短径2cm，伴有淋巴 结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个 小淋巴结转移灶）病例1： 62岁男性，非小细胞肺癌一般情况好，分期为CT2PN2M0 NSCLC 适合于行肺叶切除术者IJROBP 2010 78（4）969-74变量治疗意见备注 治疗方法单纯放疗单纯手术
3、单纯同步化放疗化放疗后手术诱导化放疗+手术手术+化疗手术+放疗手术+化疗+放疗 局部放疗剂量 30Gy/2W内45-50Gy/5W内54Gy/12D内(CHART)60-70Gy/6-7W74Gy/7.5W 放疗技术2D3DIMRT重粒子SBRT1 1 8 7 7 1 1 11 8 2 9 51 9 8 无一致性意见 1部分选择性病人 部分选择性病人新辅助放疗剂量根治性同步化放疗的放疗剂量 根治性同步化放疗的放疗剂量呼吸移动需要管理1-3：通常不适合 4-6：可能适合 7-9：通常适合III期NSCLC治疗 IIIa-1: 手术+术后化疗放疗 IIIa-2：手术+术后化疗放疗 IIIa-3：新
4、辅助化疗（和/或放疗）+手术（新辅助治 疗有效而且不以全肺切除为代价）同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化 疗有一定价值） IIIa-4：同步化放疗（诱导化疗价值不明确 ，巩固化疗有一定价值）手术切除基本原则 术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定； 胸外科医生要多参加针对肺癌治疗的多学科讨论和会 议； 肺叶切除以解剖性切除为首选； 非解剖性切除（段切或楔形切除）选择的条件：1)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能 耐受肺叶切除;2)周围型结节2cm，并至少满足以下条件之一：a ）组织学类型为单纯细支气管肺泡细胞癌；b）CT上 所见结节的50%以上为毛玻璃样改变；c）肿瘤倍增 时
5、间长（ 400天）。 N1和N2淋巴结必须切除并标明位置，N2清扫要求最少 对3站纵隔淋巴结取样或行完全淋巴结清扫术。 手术切除定义 完全切除: a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉支气管 周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；b）行系统性淋巴结 清扫（必须包括六组淋巴结，其中3组来自于肺内和肺门 ，3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结）；c）淋巴结无结 外侵犯；d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性 。 不完全切除：a）切缘肿瘤残留；b）淋巴结结外侵犯；c ）淋巴结阳性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包积液 癌细胞阳性。 不确定切除：所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者： a）淋巴结清扫未达到上
6、述要求；b）最高组纵隔淋巴结切 除，但病理为阳性；c）支气管切缘为原位癌；d）胸膜腔 冲洗液为阳性。 术后状况分类及术后放疗建议 手术不完全切除（ a、切缘肿瘤残留；b、淋巴结 结外侵犯；c、淋巴结阳性但不能切除（R2） ）术后放疗需要做 手术切除状态不确定（a、淋巴结清扫未达到上 述要求；b、最高组纵隔淋巴结切除，但病理为 阳性）多数情况下需要加术后放疗 手术完全切除术后放疗？N2患者总体疗效N2亚组病人数5年生存率 微小N235429.5%一站24434%多站7811%临床N23327%一站1188%多站1223%JCO 2000 18 2981PN0(367例)PN1（243例）PN2（
7、224例）观观察组组62.331.416.6 观观察+术术后放疗疗43.842.621.3 化疗疗59.756.334.0 化疗疗+术术后放疗疗44.440.047.4ANITA研究结果:根据术后N分期和术后治疗方法分组的5年生存率IJROBP 2008 72 695-701I-IIIa期NSCLC完全切除术后失败的表型病理分期 生存率1局部控制失败2远处转移率2I57%-67%50%1: N Engl J Med 350(4) 379-92 20042:CHEST 117 ( 4) Supp 20005年总生存率作者 病人数 手术 手术+PORT 随机研究VanHouette 224 43%
8、 24%TheLungCancerStudyGroup 230 无显著差异Stephens(MRC) 308 无显著差异Dautzenberg(GELA) 728 43% 30%Debevec 74 无显著差异Feng 368 41% 43%Mayer 155 20% 30% 非随机研究Lally(SEER) (N2) 1987N2 20% 27% ANITA(N2) 106N2（观察组） 17% 21%118N2（化疗组 ） 34% 47%wang（2011N2） 221 31%（125） 37%（96）lu （2010N2） 183 14.4%（79） 30.5%（104）Omur (20
9、10各期) 98 左侧肺癌54Gy伴高死亡率Laurence(2011各期) 153 3D较2D提高了局部控制率以往研究的局限性问题： 1）时间跨度大(30余年)病人的入选标准（病期和病理类型）手术采用的方法及规范程度随访状况局部控制的定义2）以往所用放疗设备陈旧（60Co，无剂量分布计算） 3）放疗技术也不统一（照射范围，时间，剂量，分割等30-60Gy/10-30次）4）缺乏新放疗技术条件下的临床III期试验不同放射源对病人治疗疗效的影响 ：Phlips 报道：103例行全肺切除者，术后行不同方法治疗的疗 效。（ 50例T1-2N0M0 ，53例T3N1-2M0）术后治疗方法 病人数 5年
10、生存率无治疗 27 31%60Co 51 8%加速器（CT模拟） 25 30% Int J Radiat Oncol Biol Phys 27:525-529, 1993NSCLC手术完全切除后术后放疗失败原因Cancer 1999 86 265-73 Cancer 1999 86 265-73死亡对照组术后放疗组 总死亡人数 肿瘤相关性远处转 移局部复发两者总肿瘤相关 夹杂病毒性心源性感染呼吸系统疾病脑血管意外其他原发恶性肿 瘤其他总夹杂 病218122 39 33 1940 6 1 1 2 4 12 24262127 33 30 1905 19 10 5 5 11 17 72不同放疗技术术
11、后放疗死亡原因比较3 维放疗技术 常规2 维放疗技术Strahlen und Onkologie 2001 6 302-6手术手术+放疗 心肺疾病 其他非肿瘤相关性 手术相关性 肿瘤相关性 不明原因 第二原发 仍存活337.6 51.1 71.6 16036.6 439.8 133.0 173 39.6108.7- - - 6253.9 87.0 32.6 32 27.8Cancer 1999 86 265-73死亡对照组术后放疗 组 总死亡人数 肿瘤相关性远处转 移局部复发两者总肿 瘤相关 夹杂 病毒性心源性感染呼吸系统疾病脑血管意外其他原发恶 性肿 瘤其他总夹杂 病218122 39 33
12、 1940 6 1 1 2 4 12 24262127 33 30 1905 19 10 5 5 11 17 72不同技术放疗对生存率的影响Lancet 1998 352 257-63Strahlen und Onkologie 2001 6 302-63 维放疗技术疗效 常规2 维放疗技术疗效Postoperative RT for lung cancer:improvement local-regional Control using 3D compare with 2D结论:术后3D放疗提高了肺癌术后局部区域控制率IJROBP 2011 80 686-911995年到2000年，手术方法，术后分期，术后治疗方案相对统一，样本量大（1867例）N Engl J Med 350(4) 379-92 2004Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer: Results of the 1999-2001 patterns of care
