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1、压疮的预防及护理 指导陈金环这是怎么了？王老太，76岁，因脑中风长期卧床， 骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬 结，并在表面有数个大小不等的水疱压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。 10KPa 6.7KPa5.38.0KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良组织发生溃烂、坏死压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤32/240 间歇性缓解 轻微变化压力持续时间压疮1.力学因素压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物
2、刺激3.全身营养障碍单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短1 1、力学因素、力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局 部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力原因原因1 1、力学因素（续）、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表 面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层， 皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易 发生压疮。原因原因摩擦力垂直 压力剪切力摩擦力垂直 压力剪切力摩擦力原因原因 1 1、力学因素（续）、力学因素（续）剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。2 2、皮肤受潮湿的
3、刺激、皮肤受潮湿的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因原因除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激3、全身营养障碍营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。原因原因压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 骨隆突处和体位有关护理措施护理目标评估易感人群的评估 压疮危险因素评估患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知 识和措施昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用
4、石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人 Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险， 评分小于12分者极易发生压疮， 项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂 类固醇使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治
5、疗原发病健康教育勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换1.定期变换体位 解除压迫2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.正确使用石膏、绷带及夹板固定2-3h2-3h翻身翻身一次一次. .最长最长不超不超4 4h,h,建建床头翻身床头翻身卡卡四 压疮的预防（一）避免局部组织长期受压四压疮的预防 （二）避免局部刺激u床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥u坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体 下滑 u便盆无破损u不直接卧于橡胶单上；翻身 或更换床单等时应抬起病人身 体，避免拖拉四 压疮的预防 （三）促进局部血液循环 1.每日进行全范围关节活动（ROM) 2.经常检查、按摩受压部位 (1)全背按摩: (2
6、)受压局部按摩 压疮早期-持续发红(30-40min不退),软 组织损伤-拇指指腹. 环形动作.由近压疮处向外按摩四 压疮的预防（四）改善机体营养高蛋白.高热量. 高维生素. 矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素四 压疮的预防（五）健康教育分为四期瘀血红润期 炎性浸润期浅表溃疡期 坏死溃疡期临床表现护理局部红、肿、热、疼或麻 木，去除压力30min后皮肤 颜色不能恢复正常。 除去病因，加强预防1.做好六勤，加强营养2.红、紫外线照射原则：表皮护理临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结 ，水肿，疼痛，形成水泡。此 期静脉瘀血，炎性细胞浸润， 渗出增加。保护皮肤，避免感染1.加强营
7、养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射皮下护理临床表现水泡扩大，表皮破溃，露 出红润创面，有黄色渗液 。伴感染时创面有脓性分 泌物。仍有疼痛。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅 净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射 以后以外科无菌换药法处理疮面， 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、 骨胶原膜灯贴疮面治疗。 肌肉护理临床表现溃疡向深部和周围组织扩展 ，脓性分泌物多，有臭味， 坏死组织发黑。溃疡可深达 骨骼，可伴有全身感染。 此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶 液冲洗创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清 洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌 氧菌滋长。 1.如何预防压疮的发生？2.案例分析压疮是临床最常见并发症 ，也是护理 工作的一大难题，常作为评价护理工 作好坏的标准。在科学认知压疮的概 念和发生原因基础上，采取积极有效 预防护理措施以减少压疮的发生。
