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1、LOGO沈阳皇朝万鑫大火案例分析By：S19三寝之星 陈恒、李特、张培中、李景、杨长县、段雅斌 沈阳皇朝万鑫大火案例分析目录：事故处理5事故重现2事故调查3致因分析4事故概述1事故反思6事故概述v2011年2月2日除夕夜晚间12点左右 ，东北第一高的首家白金五星级酒店沈 阳皇朝万鑫酒店突然发生火灾，火灾是 由礼花的燃放所引起的。 三座超高层塔楼A（219米）、B（152米 ）、C（152米）呈“品”字形排列。B座公 寓楼基本已经完全烧光，只剩下主体框架 ，火势并一度延烧至A座顶层。C座未殃及 。最终造成一场空前的灾难和30 亿元左右 的财产损失。唯一值得庆幸的是无人员伤 亡。沈阳皇朝万鑫大火案
2、例分析沈阳皇朝万鑫大火案例分析事故概述0：000:13 1:002:305:302011年2月3 日事故经过事故重现沈阳皇朝万鑫大火案例分析2011年2月3日0时v沈阳皇朝万鑫国际大厦A座住宿人员李某、冯某 某等二人，在位于沈阳皇朝万鑫国际大厦B座室 外南侧停车场西南角处（与B座南墙距离10.8米 ，与西南角距离16米），燃放两箱烟花，引燃B 座11层1109房间南侧室外平台地面塑料草坪， 塑料草坪被引燃后，引燃铝塑板结合处可燃胶条 、泡沫棒、挤塑板，火势迅速蔓延、扩大，致使 建筑外窗破碎，引燃室内可燃物，形成大面积立 体燃烧。沈阳皇朝万鑫大火案例分析0: 13 火警响起 v接警后，辽宁省公安
3、厅和沈阳市公安局迅速调集 警力开展灭火。辽宁省委、省政府，沈阳市委、 市政府主要领导第一时间赶到现场。大火从3层 裙楼燃烧至20层以上，整幢大楼冒着黑烟。沈阳 市市长陈海波、副市长、公安局长许文有已到达 现场指挥灭火。大厦内50余人已全部被安全疏散 。沈阳皇朝万鑫大火案例分析2011年2月3日1: 00大厦的B座已经完全 燃烧，有200多辆 消防车在现场救援 。沈阳皇朝万鑫大火案例分析2011年2月3日1: 00v 由于着火的大厦非常高，消防官兵赶到现场后， 利用云梯、高压水枪等灭火设施，向着火的大厦 喷水，消防队员两架水枪往上喷水灭火，但是水 枪喷水高度最高只能达到50米，对高处的火苗无 能
4、为力。“能听到爆炸声，玻璃碎片像下雨一样掉 下来，大家能看到满地都是。”万鑫北侧的另一座 5星级酒店丽都喜来登酒店的人员已经开始撤离 ，周围居民也开始进行疏散准备。 沈阳皇朝万鑫大火案例分析2011年2月3日2: 30B座大厦烧得只剩下主体 框架。消防人员仍在紧急 的救火中。沈阳皇朝万鑫大火案例分析5: 30火势基本已经被控制住 2011年2月3日5: 30沈阳皇朝万鑫大火案例分析事故调查李某、冯某某等 二人在B座室外 南侧停车场西南 角处燃放烟花 不慎所致大火起因烟花引燃B座11层 1109房间南侧室外 平台地面塑料草坪， 火势迅速蔓延、扩大 ，致使建筑外窗破碎 ，引燃室内可燃物， 形成大面
5、积立体燃烧 。沈阳皇朝万鑫大火案例分析致因分析事故致因 理论轨迹交叉理论变化失误理论Reason模型能量转移理论沈阳皇朝万鑫大火案例分析能量转移理论分析电能会给维修 工和使用电器 者，或者意外 转移早成伤害动能和化学能 会给行走或者 打闹等人造成 伤害在这些能量中 ，势能可能造 成高层楼人和 行走人伤害可能性较小可能性很大辐射能和生能 会给工作人员 等造成伤害可能性小可能性较大在万鑫酒店中 具有如下能量 : 势能，电能 ，动能，化学 能，辐射能， 声能，生能等沈阳皇朝万鑫大火案例分析能量转移理论分析v运用能量转移的观点来看，由于化学能意外转移 和高能量的长时间接触，造成内能过高而意外转 移成燃
6、烧能。从而引起塑料草坪燃烧。而燃烧能 由于不能及时处理，导致大量可燃物燃烧，火势 迅速蔓延。产生大量能量和辐射能等等。这些对 人体造成极其打的伤害。这起事故是一种能量的 不正常或者不期望的释放。所以为避免此事故再 次发生，从能量转移观点来看。我们应该加强人 们的安全意识，加强教育等，尽量不要使用易燃 材料，避免能量的不正常或者不期望的释放。沈阳皇朝万鑫大火案例分析轨迹交叉理论分析致害物： 外墙体易 燃保温材 料受害人： 酒店所有 者、旅客 等起因物： 烟花肇事人： A座住宿人 员李某、 冯某某等 二人不安全状态： 1、外墙体保 温材料易燃;2 、烟花质量有 问题，爆炸力 很大安全缺陷: 1、消
7、防水 枪的喷射 高度太低 ;2、大厦 的防范措 施不足;3 、烟花爆 竹生产标 准的监管 存在漏洞社会因素： 1、人的安 全意识不够 ;2、消防车 增高速度比 不过楼房增 高速度 不安全行为： 李某、冯某某 等二人在B座 室外南侧停车 场西南角处燃 放烟花酒店发生火灾 ，B座完全燃 烧，A、C座部 分燃烧基础原因间接原因直接原因事故经过人的原因接触物的原因沈阳皇朝万鑫大火案例分析变化失误理论v 事故发生的根本原因是运行系统中与能量和失误相对应的 变化，本次事故的变化有人、工具和环境的变化，随着时 间的推移，人们的生活的物质水平有了很大的提高，逢年 过节都喜欢用烟花来表现喜庆，但安全意识的增加速
8、度却 远远的不及人们燃放烟花的数量。随着地价的增长，不但 高楼的数量不断地在增加，高度也在增加，但消防的水平 却没有赶的上高楼的变化。导致潜在的安全事故不断地增 加。 v 这次事故主要是因为两个肇事人严重的缺乏安全意识，万 鑫酒店在建楼是使用了大量的具有安全隐患的装修材料， 也没有在这个非常时期采取一定的防火措施，同时消防的 水平不够也是造成巨大损失的重要原因之一。沈阳皇朝万鑫大火案例分析Reason模型不安全不安全 行为行为1、李某、冯某等二人在大厦B座外侧燃放两箱烟花； 2、所燃放的都是火力较大的烟花，它爆炸声音大、爆炸范围广，在 大厦旁燃放易引发火灾。不安全不安全 行为的行为的 前提前提
9、1、建筑消防安全设计问题； 2、外墙体保温材料属于易燃物质 3、大厦为超高建筑，超过消防高度；4、大厦室内消防用水设施不完全组织、监组织、监 督失效；督失效； 差错差错1、大厦墙体与内部构建材料为易燃物； 2、大厦建筑高度过高，致使火灾扑救时造成漏洞； 3人们的安全意识不足；对燃放烟花缺乏安全防范； 4、高楼消防的安全疏漏。组织组织 因素因素1、烟花生产标准存在漏洞，今后必须加强鞭炮燃放安全防范工作； 2、大厦的建筑构材存在漏洞，在大厦审核批过使用前就应该制止； 3、国家没有提出条例来规范建设过程中的监督，减少瑕疵工程； 4、大厦楼区的物业服务人员在安全责任上的管理还远远不够。沈阳皇朝万鑫大火
10、案例分析Reason模型 组织与管理：1、物业公 司。2、高楼建设监管。3 、国家条例。4、烟花爆 竹生产标准。1、建筑消防安全设计问题。2 、大厦室内消防用水设施不完 全。1、大厦的构建材料。2、大厦 的建设高度与消防设施的关系 。3、意识。显性失效：1、李某、 冯某二人在B座楼下放 烟花。2、燃放的烟花 爆炸威力大，爆炸范 围广。隐性失效：1、大厦的墙体与 大厦内部构建材料为易燃物。 2、大厦建筑高度过高，致使 火灾扑救时造成漏洞。3、人 们的安全意识不足。4、中国 城市高楼消防的安全疏漏。事故发生： 沈阳皇朝 万鑫大火偶然因素：楼下放的 烟花引燃1109房间草 坪。沈阳皇朝万鑫大火案例分
11、析事故处理第二步第三步第一步接警后，辽宁省公安 厅和沈阳市公安局迅 速调集警力开展灭火 。辽宁省、沈阳市领 导第一时间赶到现场, 200多辆消防车和警 车集结在周边待命并 迅速调集警力3000余 人投入灭火、疏散、 救援和维持现场秩序 。现场多辆消防车正 在全力灭火。指挥部已经通知周 围居民做好疏散准 备，力避人员伤亡 。包括急救车辆在 内的现场所有车辆 、人员开始往外疏 散。大厦内50余人 全部被安全疏散。 搜寻人员进行你了 五次搜寻。同时根据火势特点， 组织多名消防 官兵进入大厦内进行 楼层隔断灭火。指挥 部要求水务和大厦物 业部门紧密配合，保 证水压，启动大厦内 自动消防喷淋系统灭 火，
12、消防官兵们配备 氧气瓶等设施，轮流 冲进大厦火海之中。沈阳皇朝万鑫大火案例分析随着火情的发展，现 场负责人果断决定， 对附近的五星级酒店 及居民住宅进行进一 步疏散，消防施救重 点是避免人员伤亡。 现场医务等人员全部 后撤，并请建筑安全 专家对大厦进行安全 评估，对是否可能发 生坍塌等次生灾害及 时作出分析和采取应 对措施。日时分， 座外部大部分过火 ，但已基本看不到明 火，座公寓大厦上 部仍然被滚滚浓烟笼 罩，个别房间仍然有 火苗在熊熊燃烧。警 方扩大了现场封锁范 围，青年大街主干道 中断交通，各项扑救 和善后工作仍在紧张 进行。现场灭火指挥部果 断采取防守策略， 力避人员伤亡和“火 烧连营
13、”，最大努力 防止火情扩大。但 由于现场的云梯车 高压水枪只能喷射 到10层左右，对高 处的火苗无能为力 。最终B楼还是被烧 的只剩下框架。事故处理第四步第五步第六步沈阳皇朝万鑫大火案例分析事故反思2皇朝万鑫国际大厦外墙包了 一层保温板，显然属于易燃物 质。沈阳市某建筑公司多年从 事工程建筑的安新永告诉记者 ：“目前当地建筑普遍采用易燃 保温板，楼房外面就像包了一 层火药，一旦一处起火，很快 就会全面燃烧，非常危险。”同样上海“”火灾表 示，起火楼房外立面上有大量 的易燃的聚氨酯泡沫保温材料 也是造成火灾的重要原因之一 。3应该反思不断增建超高建筑 带来的一系列安全隐患问题。据 了解，我国一般
14、将建筑高度超过 米以上的视为超高层建筑 。近年来，沈阳市超高建筑越建 越多，超高层建筑已达几十座， 还有一批在建。楼房越盖越高， 但高楼灭火是世界性难题。沈阳 市对消防设备一直高度重视，针 对超高建筑增多问题，购买多辆 新型消防车，提高水枪喷射高度 ，今年还计划斥巨资再购置一个 高度超过百米的消防车，但消防 车的高度比不过迅速增加的楼房 高度。建筑消防安全设计问题， 其中突出的问题是外墙体 保温材料的防火热衷于超高建筑建设， 消防车增高速度比不过 楼房增高速度1皇朝万鑫国际大厦的防范措施 显然不足。临近年三十午夜，不 知是大厦里的公寓业主、宾馆住 宿人员，还是大厦管理方，在大 厦楼下摆了大量礼花鞭炮，长达 一两百米，甚至占据了部分马路 。“这些礼花爆竹都是价钱较贵的 大火力，爆炸声音大，爆炸范围 广，由于离大厦太近，极易引燃 大厦外部易燃物。”现在的烟花爆竹生产标准的监 管存在漏洞，烟花爆炸力越来越 大，质量问题屡出，是一大隐患 。这场大火也让人们反思：今后 必须加强鞭炮燃放安全防范工作 。对节日燃放鞭炮缺乏防 范意识和有效举措沈阳皇朝万鑫大火案例分析参考文献参考文献参考文献人民网人民网新华网新华网安全管理安全管理 学原理学原理沈阳皇朝万鑫大火案例分析LOGOS19 三寝 之星李特陈恒杨长县段雅斌张培中李景
