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1、 呼吸支持技术与临床应用呼吸支持技术与临床应用2010.4 2010.4 杭州杭州肺容量呼吸过程 肺部换气，或者空气和肺泡之间空气的吸入和 呼出 血液中的氧气和二氧化碳在细胞内外的交换扩 散 血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的输 送 换气调节从容换气机械呼吸机的功能组成及调节1基本功能 （1） 提供可变通气压力或容积 （2） 调节呼吸频率或呼吸周期 （3） 调节吸气流速或吸、呼比 （4） 调节辅助通气的敏感度机械呼吸机的功能组成及调节2次级功能 （1） 调节吸入气氧浓度 （2） 加湿、加温功能 （3） 压力安全阀机械呼吸机的功能组成及调节3通气功能选择 （1） 压力波型选择 （2）呼气流速
2、限制 （3）深吸气功能 （4）呼气末正压（PEEP） （5）压力支持（PSV） （6）自发通气回路: IMV CPAP机械呼吸机的功能组成及调节4附属功能 （1）监测系统 （2）警报系统 （3）记录系统 机械呼吸机的功能组成及调节 呼吸力学三要素为容积、流速及压力。 通过进一步计算，得到每分通气量、平均气 道内压、气道阻力、顺应性及呼吸功等重要 参数。 压力通过压力传感器直接测得 流速通过连有差压型传感器的流速计来测得 流速对时间的积分，则为容积。 机械通气治疗的适应症机械通气可以产生以下生理效应： 改善通气功能，维持有效的肺泡通气； 改善气体交换功能； 减少呼吸功的消耗。通气模式与临床应用
3、定容型通气模式定容型通气模式辅助通气（assisted ventilation，AV） 是在患者吸气用力时提供通气辅助，压力切 换型通气机提供压力辅助，容积切换型通气 机提供容积辅助。当患者开始自主吸气时， 依靠气道压的轻微降低来触发（压力触发） ，触发后通气机即按预设潮气量（或吸气压 力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给 患者。辅助通气（assisted ventilation，AV） 主要优点是： 患者自主呼吸易与通气机的活动同步； 通气时可减少或避免使用镇静剂； 预防呼吸肌的萎缩； 有利于改善机械通气对血流动力学的不利影 响； 有利于撤机过程。控制通气（controlled venti
4、lation，CV）指完全代替患者的自主呼吸。呼吸频率、潮 气量、吸呼时比和吸气流速完全由通气机控 制，由通气机来提供全部呼吸功。控制通气（controlled ventilation，CV）控制通气（controlled ventilation，CV）主要用于有严重的呼吸抑制或伴有呼吸暂停， 如麻醉、CNS功能障碍、神经肌肉疾病、胸 部外伤或药物过量等情况时。在与呼吸肌疲劳 或衰竭有关的情况下应用CV，可最大限度地 减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸 肌的休息和恢复疲劳。控制通气（controlled ventilation，CV） 应用CV应确定治疗目标和治疗终点（ therapeu
5、tic end Point）。对于一般的急 性或慢性呼吸衰竭，只要患者情况允许，就 应尽可能采用“部分通气支持”的方式，而不 是CV。控制通气（controlled ventilation，CV） 在实施一些“非生理性”的特殊通气方式，如反 比通气、分侧肺通气、低频正压通气、连续气 流通气（continuous flow ventilation）、 压力标限通气（pressuretargeted ventilation），以及在闭合性颅脑损伤时， 为减少脑血流和降低颅内压，故意采用的过度 通气等，均采用控制通气技术。辅助一控制通气 （assistcontrol ventilation，ACV）
6、 呼吸机根据临床医生的设定参数供气： 潮气量(TV) 流速和流速波形 呼吸频率 可由机器启动或病人触发通气辅助一控制通气 （assistcontrol ventilation，A CV）辅助一控制通气 （assistcontrol ventilation，A CV）是将 AV和 CV的特点结合应用。频率低于预 设频率，通气机即以预设频率取代和传送潮气 量。触发时为AV ，没有触发时为CV。 应用容量转换 ACV时，需预设触发敏感度 、VT、（备用）频率、吸气流速和流速波型 。辅助一控制通气 （assistcontrol ventilation，A CV）压力转换或压力预设型ACV时，需预设的通
7、 气机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时 间（Ti）和通气频率（备用频率）。 ACV模式是目前临床上最常用的通气模式之 一，但在气道阻力、肺顺应性、呼吸驱动变化 或自主呼吸与通气机节律不同步时，潮气量可 随之改变（可能显著减少）。COPD患者，可因 应用ACV模式而加重气体陷闭（air trapping）。 。辅助一控制通气 （assistcontrol ventilation，A CV）ACV模式和AV一样，属部分通气支持，但 通气机提供的通气功是难以估测和不能根据患 者的需要调整的。实行容量转换或容量预设型 ACV时，若触发敏感度和吸气流速预设不 当（也许应避免流速低于40Lmin），可
8、 增加患者呼吸功。 辅助一控制通气 （assistcontrol ventilation，A CV） 优势 可提供完全的通气支持 病人可控制呼吸频率 缺点 设置值有时不能满足病人的通气需求 当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加 可引起过度通气 需设定高呼吸频率和分钟通气量报警间歇指令通气模式（intermittent mandatory ventilation，IMV） 指通气机以预设的频率向患者传送常规正压 通气，在两次机械周期之间允许患者自由的 呼吸。指令通气可以和患者的自主呼吸不完 全同步（IMV）或同步进行（SIMV）。 间歇指令通气（intermittent mandatory
9、ventilation，IMV）间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）主要优点 降低平均气道压。 呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维 持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于时机成 熟时适时脱离通气机； 改善VQ比例； 应用SIMV，自主呼吸易与通气机协调， 减少对镇静剂的需要；间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV） 增加患者的舒适感； 较好地维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发 生。 可根据患者的需要，提供不同的通气辅助功， 并具有预设指令通气水平的安全性。同步间隙指令通气模式 (SIMV)
10、由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动或病人触发而成 (同步 ) 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率同步间隙指令通气 (SIMV)同步间隙指令通气 (SIMV)同步间隙指令通气 (SIMV)同步间隙指令通气 (SIMV) 缺点 如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就 会不足 可增加呼吸作功(WOB) 在病人作功和机器供气之间有延迟时间 气管插管和呼吸回路有阻力存在指令每分钟通气 （mandatory minute ventilation， MMV） 通气机按预定的每分钟通气量给患者通气。如 果患者有自主呼吸但低于预设每分通气量，即 不足部分由通气机提供。 主要危险：有些
11、呼吸浅快的患者，如 ARDS， VDVT的比例增加，患者的自主呼吸虽然能 够达到预定的每分通气量，通气机也不再给予 通气支持，但每分钟的有效通气量不足，从而 导致缺氧和二氧化碳潴留。 指令每分钟通气 （mandatory minute ventilation， MMV）指令每分钟通气 （mandatory minute ventilation， MMV）适应性支持通气 （adaptive support ventilation， ASV） 是一种结合容积和压力两种控制模式优点的全 自动通气模式。由Hamilton veolar的MMV发 展而来。适应性支持通气 （adaptive suppor
12、t ventilation， ASV）适应性支持通气 （adaptive support ventilation， ASV）适应性支持通气 （adaptive support ventilation， ASV）适应性支持通气 （adaptive support ventilation， ASV）适应性支持通气模式 （adaptive support ventilation， ASV）ASV的优点 （1）从CMVSIMVSpont的模式切 换完全由呼吸机自动切换，无须人工更动。 （2）患者始终处于最佳呼吸状态，所作呼吸功 最小。 （3）气道压力始终处于安全范围，避免容积伤 的发生。 （4）可避免
13、呼吸浅快或窒息的发生。定压型通气模式定压型通气模式 定义 恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中 连续气道正压 不提供吸气辅助 要求有主动的自主呼吸驱动力 生理上的效果与 PEEP相似 通常是指采用压力限制、时间切换的一类通气模式。压力控制通气压力控制通气 (PCV)(PCV) 定义 按医生所设的吸气压力和吸气时间供气，流速根 据病人的需求而变化 临床医生设定吸气压力，吸气时间或吸/呼比 和呼吸频率 潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变 供气流速为递减流速压力控制通气压力控制通气 (PCV)(PCV) 可用于 A/C 和 SIMV 模式 在 A/C - 所有呼吸 (不管是机器触发或病人 触发) 都
14、是时间切换、压力限制型通气方式 在SIMV - 只有机器触发的呼吸才是时间切换 和压力限制型通气 自主呼吸时可用压力支持通气压力控制通气压力控制通气 (PCV)(PCV)压力控制通气压力控制通气 (PCV)(PCV)压力控制通气压力控制通气 (PCV)(PCV)压力控制通气压力控制通气 (PCV)(PCV)压力控制通气压力控制通气 (PCV)(PCV) 优点 可减少气压伤害的发生率 可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复 改善气体分布 缺点 当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人) 如吸气时间延长, 病人可能需要使用镇静剂或麻醉 剂双水平气道正压通气模式双水平气道正压通气模式
15、 （biphasic positive airway pressurebiphasic positive airway pressure， BiPAPBiPAP）是指自主呼吸或机械通气时，交替给予两种不 同水平的气道正压。根据国外文献描述，目前 至少有3种不同的BiPAP方式。双水平气道正压通气双水平气道正压通气双水平气道正压通气双水平气道正压通气双水平气道正压通气双水平气道正压通气双水平气道正压通气双水平气道正压通气双水平气道正压通气双水平气道正压通气压力释放通气 （pressure release ventilation， PRV）PRV的独特之处是以气道压和功能残气量的减 少来增加肺泡通气，即以间歇的PEEP释放对 肺泡通气提供机械辅助，在PRV期间，因为气 道峰压增加受限，所以理论上肺气压伤的危险 性减小。 不同于间歇正压通气和吸气压力支持，在吸气 相时，气道压是增加的，而PRV时，在PEEP 释放后呼吸系统被动呼气，气道压显著减小。压力释放通气 （pressure release ventilation， PRV）有两种不同类型的PRV： （1）气道压力释放通气（APRV）：整个肺泡通气靠 预设的周期性的PEEP释放来保障。 所以肺泡通气量 的增
