水电解质代谢紊乱

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1、第二章 水和电解质代谢紊乱(Disturbance of water and electrolyte metabolism)泰山医学院病理生理学教研室桑 慧2第一节 水、钠代谢紊乱 （Disturbances of water and sodium balance）(Normal metabolism of water and electrolyte)第一节 一、水与电解质的正常代谢（一）体液的容量和分布体液：体内的水和溶解在其中的物质。跨细胞液(transcellular fluid,第三间隙液) :胃肠道消化液、脑脊液、关节囊液等,是细胞消耗能量完成一定的化学反应分泌出来的，称为第三间隙液

2、，又称跨细胞液。属于组织间液。影响体液容量的因素Body fluidTBW (%)Adult maleTBW(%)Adult femaleTBW(%) Infant normal605070lean706080obese504260q 年龄、性别、胖瘦ECF ICF04080120160Na+ K+ Cl- HCO3- HPO42- 细胞内外电解质的分布ECF: Na+、Cl-、 HCO3-（二）体液中电解质的含量、分布ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr-血清Na+正常范围 mmol/L正常成人每日需钠量: g/day 肾脏保钠：多摄多排，少摄少排，不摄不排。v血浆总渗透压：

3、指血浆中的阴离子、阳离子以及非电 解质分子所产生的渗透压的总和。v正常范围是： 280310 mmol/L。v血浆总渗透压包括 血浆胶体渗透压血浆晶体渗透压。（三）体液的渗透压和水的交换（三）体液的渗透压和水的交换水的交换 （1）细胞内外水的运动 水自由通过， 蛋白质、Na、K、Ca2+ 等不能自由通过红细胞（2）血管内外水的运动蛋白质等大分子物质受限， 水和电解质自由交换12（三）体液的渗透压和水的交换（四）水的功能和平衡（1）促进物质代谢（2）调节体温（3）润滑作用（4）结合水水和钠的生理功能v构成组织细胞v参与物质代谢 v调节体温v 润滑v运输摄入量 (ml/day)排出量 (ml/da

4、y) 饮水 1000- 1300尿液 1000- 1500食物水 700-900呼吸蒸发 350代谢水 300皮肤蒸发 500粪便 150Total 2000-2500Total 2000-2500正常成年人每日水的出入量 v每日最低尿量500mlv呼吸道失水350mlv皮肤不显性蒸发500mlv粪便 150ml生理需水量: 1500ml/day(从尿排代谢废物35g/日，最大浓度68g）1.口渴中枢口渴中枢ECF渗透压血容量Ang （五）体液容量和渗透压的调节2.抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)ECF渗 透压有效循 环血量渗透压 感受器肾远曲小 管和集合 管

5、重吸 收水ECF量 渗透压容量感受器（五）体液容量和渗透压的调节3.醛固酮(aldosterone，ALD)有效循 环血量醛固酮肾重吸收 Na+H2OECF量低血Na+ 高血K+4.心房肽(atriopeptin)或称心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide，ANP)心房扩张心房肽肾重吸收 Na+ECF量高血Na+Ang 血容量拮抗醛固酮水、钠代谢紊乱脱水水过多高渗性脱水：失水为主低渗性脱水：失钠为主等渗性脱水：水、钠成比例丢失二、类型高渗性水过多：盐中毒低渗性水过多：水中毒等渗性水过多：水肿容量三、脱水(dehydration)低容量血症（ hypovolemia)v

6、细胞外液容量明显减少的状态。1、 概念高钠性低容量血症(一) 高渗性脱水(hypertonic dehydration)v 失水失钠 v 血清Na+ 150 mmol/L v 血浆渗透压 310 mmol/L v细胞外液减少，细胞内液量减少更甚。2、高渗性脱水的原因水的摄入不足1 水源断绝2 不能或不会喝水水的丢失过多1.呼吸道2.皮肤失水增多（500ml/1.5)4.肾脏失水 尿崩症渗透性利尿剂3.胃肠道丢失 （吐、泻、消化道引流）3 渴感障碍（1）口渴感(thirst)（2）尿量减少细胞外液渗透压失水 失钠渴觉中枢渴感细胞外液 渗透压丘脑 下部肾重吸 收水尿量ADH3. 对机体的影响(ef

7、fects)血容量严 重不足肾上 腺ALD肾重吸收 水钠（4）细胞内液中的水向细胞外转移高渗性脱水时，细胞内外液均丢失，但以细胞内丢失为主。细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显，发生休克者也少。脑细胞、 汗腺细胞脱水（3）早期或轻症患者，尿钠含量不减少；晚期 或重症患者，尿钠含量减少。失水失Na+渴中枢口渴 血容量脉速,BP皮肤蒸发ECF量ECF渗透压细胞内脱水CNS功能障碍幻觉,躁动嗜睡昏迷ADH肾重吸收水尿少比重高脱水热高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗主要脱水部位ICF减少代偿维持血容量，不易休克4防治原则v 及时补水v 适当补钠v 治疗原发病1.概念(concept) 低钠性低

8、容量血症(二) 低渗性脱水(Hypotonic dehydration) v 失水 失水水移入 细胞ECF渗 透压ECF量 组织液脱水征脱水征 血容量脉速、BP、V萎陷ADH 肾血流量 醛固酮尿少、氮质血症 尿Na+ 脑细胞肿胀 淡漠嗜睡 ADH 肾重吸收水 尿量正常（早期）影响(effects)血Na+ 血渗透压无渴感低渗性脱水的主要脱水部位 ECF 对病人的主要威胁 循环衰竭4防治的原则v轻、中度补生理盐水 v重度补少量高渗盐水(减轻细胞水肿)1.概念(三) 等渗性脱水 (Isotonic dehydration) v 失钠 失水 v 血清Na+ 130150 mmol/L v 血浆渗透压

9、 280310 mmol/L v主要是细胞外液丢失，细胞内液丢失不明显2.原因丢失等渗液(lost isotonic fluid) v 小肠液丢失v 大量胸腹水形成v 大面积烧伤3.对机体的影响(Effects)（1） ADH和醛固酮容量感 受器ADH和醛 固酮钠、水重 吸收尿量血容 量血容量血压休克、肾功能衰竭尿钠减少细胞外液减少细胞内液变化不大ECF渗透压正常，血Na+正常（3）等渗性脱水临床表现口渴、少尿、甚至发生休克。注意：等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水失水只补水三型脱水的比较高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因水摄入不足或丢失 过多体液丢失而单纯补 水水钠等比丢失 而未补充发病机理

10、细胞外液高渗 细胞内液丢失为主细胞外液低渗 细胞外液丢失为主细胞外液等渗 ，以后高渗， 细胞内外液均 丢 主要表现和影 响口渴、尿少、脑细 胞脱水脱水体征、休克、 脑细胞水肿口渴、尿少、 脱水体征、休 克血钠(mmol/L) 1501.0181.018 500/uL 500/uL1.水肿液的特点：2.皮肤特点： 隐性水肿(recessive edema)原因：胶原纤维和凝胶基质对水有强大的吸附能力水为非自由移动的凝胶态液体。凹陷性水肿（pitting edema; 显性水肿,frank edema）当皮下组织有过多的液体积聚时，游离态的水增加， 皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅，用手指按压时水向四周

11、散开， 出现不能立即消失的凹陷. 3.全身性水肿的分布特点心性水肿：下垂部位（重力效应）肾性水肿：眼睑或面部（组织结构特点）肝性水肿：腹水（局部血流动力学特点）第二部分 水肿的发生机制(mechanisms of edema)血管内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留一、血管内外液体交换平衡失调组织液生成多于回流基本特征生成生成 回流回流影响组织液生成回流的基本因素有效流体静压 = 毛细血管流体静压 组织液流体静压有效胶体渗透压 = 血浆胶体渗透压 组织液胶体渗透压有效滤过压 = 有效流体静压 有效胶体渗透压组织液生成过多组织液生成过多1. 毛细血管内压2. 血浆胶体渗透压3.

12、 微血管壁通透性4. 淋巴回流受阻1. 1. 毛细血管流体静压毛细血管流体静压 机制机制流体静压流体静压 有效滤过压有效滤过压 组织液生成原因原因右心衰竭右心衰竭静脉回静脉回 流受阻流受阻 淤血淤血局部受压局部受压静脉静脉 压压 全身性水肿全身性水肿局部水肿局部水肿2. 2. 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 机制机制血浆胶渗压血浆胶渗压 有效滤过压有效滤过压 原因原因血浆血浆 白蛋白白蛋白 白蛋白合成白蛋白合成 ( (肝脏病以及营养不良肝脏病以及营养不良) )白蛋白丢失白蛋白丢失 ( (肾病肾病) )白蛋白消耗白蛋白消耗 ( (肿瘤等肿瘤等) )3. 3. 微血管壁通透性微血管壁通透性 机制通透

13、性通透性 血浆胶渗压 组织胶渗压蛋白漏出蛋白漏出原因各种各种 炎症炎症损伤微血管壁损伤微血管壁 通透性释放炎症介质释放炎症介质 过敏过敏烧烫伤、冻伤、蚊虫叮咬等4. 4. 淋巴回流受阻淋巴回流受阻机制机制淋巴回流 组织胶渗压蛋白性液滞 留组织间隙原因原因瘤细胞瘤细胞 淋巴转移淋巴转移淋巴性水肿淋巴道淋巴道 受阻受阻丝虫病丝虫病水肿液蛋白含量高水肿液蛋白含量高v两个力、一个壁、淋巴回流 莫忘记二、体内外液体交换平衡失调正常体内外液体交换示意图65-70%30-35%球管平衡肾小球滤出钠、水9999.5 肾小管重吸收6570 近曲小管吸收0.51 滤出液排出钠、水潴留肾小球滤过率下降（GFR ）近

14、曲小管重吸收钠水增多 远曲小管和集合管重吸收钠水增多肾小管重吸收功能增强体内外液体交换平衡失调的原因（1）肾小球滤过率下降（GFR ）如：急性肾小球肾炎肾小球毛细血管内皮肿胀GFR慢性肾小球肾炎肾单位严重破坏肾小球滤过面积GFR广泛的肾小球病变有效循环血量的减少肾小球滤过膜通透性、肾小球滤过面积降低肾小球滤过面积肾血流量降低GFRv1）肾小球滤过分数增加v2）心房钠尿肽减少（2）近曲小管重吸收钠水增多 1）肾小球滤过分数（FF）肾小球滤过分数 =肾小球滤过率每分钟肾血浆流量如：有效循环血量肾血流出球小动脉收缩比入球小动脉明显FF肾小球滤过率相对出球小动脉内血液 胶体渗透压流体静压近曲小管重吸收钠水肾小球滤过率下降的程度小于 肾血浆流量下降的程度， 即肾小球滤过率相对增多， 有效循环血量心房牵张感受器兴奋性近曲小管重吸收钠水ANP分泌如：肾病综合征、肝硬化腹水时CHF后期心房淤血、缺氧心房肌代谢、功能障碍ANP分泌2）心房利钠多肽（ANP）分泌（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增多1）醛固酮分泌2）抗利尿激素（ADH）分泌有效循环血量容量感受器所受的刺激AD