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1、广东省人民医院广东省人民医院胃肠外科广东省人民医院胃肠外科 蔡观福蔡观福外科病人的体液失调外科病人的体液失调广东省人民医院主要内容主要内容n n复习体液代谢的基本知识复习体液代谢的基本知识n n体液代谢的失调：体液代谢的失调：重点是水钠代谢失调和钾的异常重点是水钠代谢失调和钾的异常n n酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调重点是代谢性酸中毒重点是代谢性酸中毒n n补液和体液失调处理的基本原则补液和体液失调处理的基本原则需掌握的基本内容需掌握的基本内容广东省人民医院一、体液代谢的基本知识一、体液代谢的基本知识广东省人民医院人体的体液分布人体的体液分布n n功能性细胞外液功能性细胞外液n n组织液组织液n
2、 n细胞外液细胞外液 (15%) (15%) n n（20%20%） 无功能性细胞外液无功能性细胞外液n n(1-2%)(1-2%)n n血浆血浆(5%)(5%)n n细胞内液细胞内液n n(40%)(40%)广东省人民医院细胞内外液的电解质细胞内外液的电解质n n细胞外液细胞外液阳离子：阳离子：NaNa+ +等等阴离子：阴离子：ClCl- -、HCOHCO3 3- -、蛋白质等、蛋白质等n n细胞内液细胞内液阳离子：阳离子：K K+ + 、Mg Mg 2+2+等等阴离子：阴离子：HPOHPO4 42-2-、蛋白质等、蛋白质等广东省人民医院功能性细胞外液功能性细胞外液n n迅速地与血管内的液体
3、及细胞内液进行交迅速地与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡换以维持体液平衡功能性细胞外液功能性细胞外液n n占细胞外液的绝大部分占细胞外液的绝大部分n n在组织细胞间及机体与外界间起沟通作用在组织细胞间及机体与外界间起沟通作用广东省人民医院无功能性细胞外液无功能性细胞外液n n脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液不直接参与体液的交换，维持体液平衡作用不直接参与体液的交换，维持体液平衡作用 较小，称为无功性能细胞外液较小，称为无功性能细胞外液n n占体重占体重1 12 2，组织间液，组织间液1010n n变化可明显影响机体功能和体液平衡变化可明显影响机体
4、功能和体液平衡n n举例：大量腹水、肠梗阻肠腔内积液举例：大量腹水、肠梗阻肠腔内积液广东省人民医院体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡体液平衡n n定义：机体在神经内分泌系统的调节下，定义：机体在神经内分泌系统的调节下， 单位时间内水电解质的排出和摄入保持平单位时间内水电解质的排出和摄入保持平 衡以维持机体内环境的稳定衡以维持机体内环境的稳定n n包括：水平衡、电解质平衡、渗透压平衡包括：水平衡、电解质平衡、渗透压平衡 和酸碱平衡和酸碱平衡广东省人民医院渗透压渗透压n n定义：溶质在水中所产生的吸水能力。其定义：溶质在水中所产生的吸水能力。其 高低与溶质、离子或分子的数目多少成
5、正高低与溶质、离子或分子的数目多少成正 比。比。n n血浆和组织间液血浆和组织间液90909595的渗透压来源于的渗透压来源于 单价离子单价离子n n血浆蛋白等胶体产生渗透压很小，但其不血浆蛋白等胶体产生渗透压很小，但其不 能自由出入血管壁，故在维持血容量方面能自由出入血管壁，故在维持血容量方面 起重要作用起重要作用广东省人民医院血容量及渗透压的调节机制血容量及渗透压的调节机制n n血浆渗透压血浆渗透压22的变化的变化下丘脑垂体后叶下丘脑垂体后叶 ADHADH系统系统n n失水达失水达4%4%时时肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统n n一般是先通过下丘脑垂体后叶一般是先通过下丘脑垂体后叶ADHADH
6、系统，维持系统，维持 正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持 血容量。血容量。n n当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机 体以肾素醛固酮作用为主，以首先满足维持血体以肾素醛固酮作用为主，以首先满足维持血 容量。容量。广东省人民医院酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持n n人体人体PHPH维持值维持维持值维持7.40.057.40.05，动态平衡，动态平衡n n主要通过以下调节主要通过以下调节体液的缓冲系统体液的缓冲系统肺的呼吸肺的呼吸肾的排泄功能肾的排泄功能广东省人民医院血液缓冲系统血液缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统碳
7、酸氢盐缓冲系统n n浓度：浓度：HCOHCO3 3- -24mmol/L 24mmol/L；H H2 2COCO3 31.2mmol/L1.2mmol/LHCO HCO3 3- -/H/H2 2COCO3 32020n n血液中最重要的缓冲系统血液中最重要的缓冲系统n n占血液缓冲总量的占血液缓冲总量的1/21/2以上以上n n易于调节易于调节广东省人民医院酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节n n肺：改变肺泡通气量肺：改变肺泡通气量控制挥发酸释放控制挥发酸释放COCO2 2 调节调节H H2 2COCO3 3浓度浓度n n肾：肾在酸碱平衡的调节中起主要作用肾：肾在酸碱平衡的调节中起主要作用近端肾小管
8、的近端肾小管的NaNa-H-H+ +交换交换机制机制 远端肾小管的泌远端肾小管的泌H H+ +和和HCOHCO3 3- -重吸收重吸收产产NHNH3 3结合结合H H排出排出尿的酸化，排尿的酸化，排H H广东省人民医院二、体液代谢的失调二、体液代谢的失调广东省人民医院体液代谢失调的类型n n容量失调：等渗性容量变化，主要影响细容量失调：等渗性容量变化，主要影响细胞外液胞外液n n浓度失调：水分的增加或减少，主要影响浓度失调：水分的增加或减少，主要影响钠离子钠离子n n成份失调：主要指钾、钙等失调，常伴随成份失调：主要指钾、钙等失调，常伴随于其它失调于其它失调n n三者相互影响三者相互影响广东省
9、人民医院等渗性脱水（急性、混合性）等渗性脱水（急性、混合性）n n水钠成比例丢失水钠成比例丢失细胞内、外液均不足细胞内、外液均不足, ,但但 血清钠、细胞外液渗透压正常，这是外科血清钠、细胞外液渗透压正常，这是外科 最常见的一种缺水类型最常见的一种缺水类型n n早期不影响细胞内液，晚期影响早期不影响细胞内液，晚期影响n n肾素醛固酮系统兴奋肾素醛固酮系统兴奋广东省人民医院病病 因因n n急性体外丢失急性体外丢失 大量呕吐，肠瘘大量呕吐，肠瘘n n体液的体内丧失体液的体内丧失 液体丢失在感染灶或软组织内，如肠梗液体丢失在感染灶或软组织内，如肠梗 阻、肠腔积液、烧伤、腹膜后感染等阻、肠腔积液、烧伤
10、、腹膜后感染等广东省人民医院病病 理理血容量下降血容量下降 肾入球小动脉壁上压力肾入球小动脉壁上压力感受器受压感受器受压 肾素醛固酮系统兴奋肾素醛固酮系统兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量 血容量血容量 广东省人民医院临床表现临床表现n n轻度缺水：轻度缺水：2-3% 2-3% 口渴，脉细口渴，脉细n n中度缺水：中度缺水：4-6% 4-6% 严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少 ，尿比重高，血压，尿比重高，血压，烦燥。，烦燥。 n n重度缺水：重度缺水：6% 6% 极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少 ，尿比重高，血压
11、，尿比重高，血压，烦燥，谵妄、昏迷。，烦燥，谵妄、昏迷。广东省人民医院诊诊 断断n n病史：有消化液或体液的丧失病史：有消化液或体液的丧失n n症状：少尿、皮肤干燥等表现症状：少尿、皮肤干燥等表现n n实验室检查实验室检查: :血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒广东省人民医院治治 疗疗 n积极治疗原发疾病 n大量脱水时（占体重5）：等渗液3000ml生理需要量n血容量相对稳定时：上述量的1/2-2/3n根据检测调整补液量n注意心肺和高氯血症(等渗盐水），补钾广东省人民医院低渗性缺水（慢性、继发性）低渗性缺水（慢性、继发性）n n缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血
12、清钠低缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于于135mmol/L135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少内水多，细胞外液减少n n早期尿多；血容量早期尿多；血容量时，尿量减少时，尿量减少n n早期早期ADHADH分泌减少；后期肾素醛固酮系统分泌减少；后期肾素醛固酮系统兴奋，兴奋，ADHADH分泌增加分泌增加广东省人民医院病病 因因n n消化液的持续丢失消化液的持续丢失 反复呕吐，长期胃肠减压，钠丢失过多反复呕吐，长期胃肠减压，钠丢失过多n n大面积慢性渗液大面积慢性渗液n n肾排钠过多，用排钠利尿剂未注意补钠肾排钠过多，用排钠利尿剂未注意补钠。
13、n n等渗缺水补水过多等渗缺水补水过多广东省人民医院病病 理理细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH 肾重吸收肾重吸收 尿量尿量（早期）（早期）血容量血容量 血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸收尿少尿少剌激垂体后叶剌激垂体后叶-ADH-ADH广东省人民医院低渗性缺水出现尿先多后少的原因低渗性缺水出现尿先多后少的原因n n机体首先的反应是维持机体渗透压而排出机体首先的反应是维持机体渗透压而排出多余的水分引起多尿；多余的水分引起多尿；n n血容量进一步下降时，机体不再顾及渗透血容量进一步下降时，机体不再顾及渗透压的维持而拼命保水压的维持而拼命保水, ,以维持有效血容量以维持
14、有效血容量, ,排尿减少，故出现尿先多后少，尿比重排尿减少，故出现尿先多后少，尿比重。广东省人民医院临床表现临床表现n n轻度缺钠轻度缺钠:40mlh补钾纠正酸中毒广东省人民医院补钠计算补钠计算n n补钠量补钠量(A)(A)( (血钠正常值血钠测得值血钠正常值血钠测得值)体体 重重0.6(0.6(女性女性0.5)0.5)；单位为；单位为mmolmmol，常数为体液，常数为体液 百分比百分比n n换算：换算为钠量为换算：换算为钠量为A231000(g)A231000(g)换算为氯化钠量为换算为氯化钠量为A58.51000(g)A58.51000(g)数数2323和和58.558.5分别是分别是N
15、aNa+ +和和NaClNaCl的分子量的分子量n n公式只是参考，临床需根据实际情况调整公式只是参考，临床需根据实际情况调整广东省人民医院高渗性缺水（原发性缺水）高渗性缺水（原发性缺水）n n缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于于150 mmol150 mmol，引起细胞内的水外移，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水造成细胞脱水n n细胞内外液均可减少细胞内外液均可减少n nADHADH分泌增加；严重时醛固酮分泌增加分泌增加；严重时醛固酮分泌增加广东省人民医院病病 因因n n摄入水份不足摄入水份不足吞咽困难，危重病人给水不足，高浓度吞咽困难，危重病人给水不足，高浓度肠内营养肠内营养n n水份丧失水份丧失高热出汗过多，大面积烧伤暴露疗法等高热出汗过多，大面积烧伤暴露疗法等 广东省人民医院病病 理理细胞外液高渗细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢
