恶性心律失常的治疗经验杨敏

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1、有关恶性心律失常的 一些问题心血管内四科 杨 敏恶性心律失常 定义：恶性心律失常即致命性心律失常，包括频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 。 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和 )心室颤动的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥心室扑动或(和)心室颤动。室上性：心房颤动或室上速伴预激前传。（以上均是宽QRS波心动过速）缓慢型：严重窦性停搏、度房室传导阻滞。血流动力学影响恶性心律失常快速性心律失常急诊处理程序恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 病人的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的 症状和体征(休克、意识)，判断这些症状和体 征是否

2、由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定 （快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过 150次/分）不要过份强调心律失常的诊断，应立即 准备电转复恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：一般有以下四种情况房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速（如何鉴别 ）室性心动过速（单形）；多形多不 稳定。 应根据病史，常规心电图，食管心电图 进行鉴别诊断恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 房颤/房扑评价：病人临床是否稳定，心功能是 否受损，有无WPW，持续是否48小时治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗 ，包括立即治疗不稳定病人，控制室率， 转复，抗凝恶性心律失常的 急诊处理程序和原则

3、 窄QRS心动过速：尽量明确诊断：方法包括12导心电 图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷， 食道调搏可能的类型：包括异位性房速，多 源性房速，室上速按室上性心律失常治疗恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要鉴别诊断：病史、12导联心电图、食 道调搏 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并 差传或束支阻滞，按室上速处理。少部分为室 上速伴预激前传。 血压好，使用普鲁卡因胺、胺碘酮、心律平， 有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮 。无效或无法明确诊断时可考虑电转复。 注意：室上速伴预激前传，不应使用维拉帕米 、洋地黄、B受体阻滞剂等，可抑制房室结传 导

4、，使旁道前传比例增加，恶化动力学。常见的几种宽QRS波心动过速的心电图常见的几种宽QRS波心动过速鉴别1，室性心动过速，80，宽QRS波心动过速最常见的原因 2，室上速伴异常心室内传导，1530 a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞 b.室上速伴预激： c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与 室性心律相同 d.因药物或电解质导致的宽QRS波： 药物：Ia、Ic、胺碘酮 有报道：Ic可触发无器质性心脏病年轻人发生持续性 单形性室速 Ic类药物减慢房扑率，使其由2:1传导变为1:1传导而 出现宽QRS波 电解质：高血钾可引起QRS波增宽 3，心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴

5、左偏 Brugada及其同事总结了一个室速诊断的程序 其敏感性达99%，特异性达97%。 按照这个程序，如果心电图表现出下述4个室 速标准的任何一个，即可诊断室速 1. 所有的胸前导联QRS均不呈现RS型(负向同 向性)。 2. 如果任一胸前导联出现RS型，其R至S最低 点 大于100ms。 3. 出现房室分离。 4. 在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准。室房分离胸前导联负向同向性：VT诊断的特异性和敏感性均为100QRS波形态（特征性图形） 如QRS波呈RBBB图型： V1导联 rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差传 R， Rs，或R时限30ms：VT “丑征” （ugly sig

6、n）：VT 心电图宽大畸形QRS波中出现明显的顿挫或平段，当顿挫或平段持续时间30ms时即称为丑征。 1990-Moulton提出。SVT伴差传丑征如QRS波呈LBBB图型 V1导联 rS，QS, r波较窄，s波无顿挫SVT伴差传 r波较宽，时限30ms，s波降支有顿 挫或QRS波起始至“S”的最低点 60ms VTQRS波形态类RBBB图形室速 V1 R时限、丑征恶性心律失常的 急诊处理程序和原则单形室速(绝大部分血流动力学稳定) 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺 碘酮、-阻滞剂和利多卡因 利多卡因，终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用

7、电转复，复律成功后，静脉继续应用 胺碘酮、利多卡因等防止室速复发。恶性心律失常的 急诊处理程序和原则多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室 颤 尖端扭转型室速多发生于先天性或继发性QT间期延长基 础上，是多形室速的一种特殊类型。QRS波群和T波相融 而不易分辨，其振幅和波群周期性改变，围绕基线连续 扭转，可自行终止，极易反复。恶性心律失常的 急诊处理程序和原则 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物（包括胺碘酮 ）纠正电解质紊乱静脉注射镁剂心跳偏慢者，临时起搏或异丙肾上腺素，提 高基础心率利多卡因先天性长QT

8、综合征并发的尖端扭转型室速可选 择B受体阻滞剂。恶性心律失常的 急诊处理程序和原则多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡 因胺、索它洛尔、-阻滞剂等稳定的单形或多形室速处理程序室颤/无脉搏室速处理程序快速性心律失常急诊治疗的目标 两个治疗的目标：终止发作预防发作 要及时有效的终止发作，否则发作时间延长可造成血流动力学恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的目标 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗 心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建 立预防 药物发

9、挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可 能需要几小时甚至更长的时间。在这个过程中，心律 失常可能仍然反复发作，必须采取一切可能的方法终 止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因 素【外科因素；内科因素（心肌缺血、心衰、电解质 紊乱、酸碱失衡、洋地黄中毒）】 ，要尽可能纠正其 他内环境的紊乱关于终止发作 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心 律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治 疗的效果。可以应用胺碘酮、利多卡因和镁剂（尤其是 多形室速、尖端扭转） 血流动力学稳定者可考虑先使用药物。各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药 方法、剂

10、量不同有很大关系不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全 寄托在靠某种药物终止心律失常发作如果无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的 抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化关于终止发作 反复电转复是否可造成心肌损害，尽管 心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高， 实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的 问题急诊药物的选择利多卡因 传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉应用方法比较简单：首次50-100mg2-3分 钟，必要时间隔5分钟后重复1次，继以静脉泵 入

11、1-4mg/min维持 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生 率的报道 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是 可以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择 胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的 发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮用于急诊室性心律失常的治 疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全 者。急诊药物的选择 胺碘酮应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报 告结果不一主要疗效体现在增强电复律的效

12、果和预 防发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效 果的做法（150-300mg，一次静注）急诊药物的选择 胺碘酮应用适应症 胺碘酮一般不用于没有器质性心脏病的 室早，短阵室速。特发性室速一般也不 首选胺碘酮。 如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首 选的药物治疗。 如果明确QT延长的尖端扭转室速，不能 用。急诊药物的选择 胺碘酮静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。 如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复 1.53mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量 1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根

13、据 病情决定 静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病 例可能需要更长的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况， 可以再给一剂负荷量后将维持量增加急诊药物的选择 胺碘酮静脉胺碘酮的剂量 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般 认为每日总量1200mg是比较合适的剂量 最大剂量不超过2000mg 此种用法仍很安全，没有增加心动过缓 ，低血压或QT延长等副作用 只要病情需要，在严密观察下可以使用 大剂量静脉胺碘酮。 急诊药物的选择 胺碘酮 静脉应用胺碘酮的注意事项 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生 理盐水配置 注意避免静脉

14、炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血 压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静 滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量 。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心 率、PR、QRS、QT、QTc等参数急诊药物的选择 胺碘酮如果顽固发作室速/室颤 注意寻找并纠正病因及诱因【外科因素；内科因 素（心肌缺血、心衰、电解质紊乱、酸中毒等） 】 应确定胺碘酮是否用足了剂量。如果无明确的副 作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量 后才能有效。 考虑联合用药，联合使用利多卡因，美西律等。与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。 综上所述，对于恶性室性心律失常急诊 处理，纠正基础病因和诱因是根本。血 流动力学不稳定时应行电复律。血流动 力学稳定时，可考虑抗心律失常药治疗 ，药物无效时尽早电复律。对于严重心动过缓和房室传导阻滞对于严重心动过缓和房室传导阻滞l临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。l在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形室速时，纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗心律失常药物，因为这类室速往往是长间隙依赖性，消除长间隙后室速自然就不再发作。Thank you