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1、气道通畅状况评估气道通畅状况评估喻文碧喻文碧2015.03 2015.0301概 述02评估目标03评估重点04评估结果呼吸机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界 环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳 排出体外，机体与环境之间的气体交换过程， 称为呼吸呼吸过程空 气呼 吸 道肺 泡肺 毛 细 血 管肺 动 脉右 心静 脉肺 静 脉左 心动 脉组 织 细 胞毛 细 血 管O2CO2 CO2O2肺通气 肺换气内呼吸气体运输外呼吸呼吸功能评估：换气功能评估。通气功能评估；气道通畅状况评估；指气管或支气管无异物堵塞或狭窄情况，气体能够顺畅通过。气道通畅状况：不能清除呼吸道的分泌物或堵塞物;气道不通畅
2、原因：气道高反应性导致的气道平滑肌收缩引起气管狭窄。指气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 。排痰能力评估气道通畅的指标 ：呼吸频率和节律 、呼吸顺畅 、痰液情况 、01概 述02评估目标03评估重点04评估结果评估目标 ： 收集和分析患者呼吸方面的资料，为患者制定确保气道通畅的护理措施并提供依据。01概 述02评估目标03评估重点04评估结果监测患者的呼吸频率和节律。频率 ：16-20次/min节律 ：规则、呼吸运动均匀、无声且不费力成人安静状态下正常呼吸正常呼吸：1620次/min呼吸过速（气促）：24次/min，见于发热、缺氧、甲亢等呼吸过缓：12次/min，见于麻醉剂过量、颅内压
3、增高呼吸频率的评估 ：呼吸深浅度的评估 ： 正常呼吸见于：过度通气、呼碱、剧烈运动、情绪激动或过度紧张深快呼吸浅快呼吸见于：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎或濒死患者。呼吸深浅度的评估 ：正常呼吸又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，见于糖尿病 酮症酸中毒或尿毒症酸中毒。深度呼吸由于H+升高刺激呼吸感受器引起，以便机体排出较 多的CO2，从而调节血中的酸碱平衡；呼吸节律的评估：又称陈-施氏呼吸: 具潮水起伏状的周期性变化，周期约30120s潮式呼吸呼吸中枢的兴奋性降低，只有当缺氧严重，二氧 化碳积聚到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼 吸恢复或加强，当积聚
4、的CO2呼出后，呼吸中枢 失去有效的兴奋，呼吸再次减弱继而暂停，从而 形成了周期性变化。产生机制 ：呼吸节律的评估：潮式呼吸PaCO2上升 刺激化学感受器 呼吸中枢兴奋PaCO2浓度回复 化学感受器刺激渐弱 呼吸中枢兴奋性渐弱PaCO2浓度正常 化学感受器刺激消失 呼吸中枢兴奋性暂停呼吸节律的评估：潮式呼吸（520秒 ）（30120秒 ）间断呼吸：又称毕奥呼吸，呼吸与呼吸暂停现象交替出现。呼吸节律的评估：产生机制：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严重，多在临终前 出现 常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭。呼吸节律的评估：在一次浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声；常见：神经衰弱、精神紧张或忧
5、郁症患者或临终患者。 发生机理：一般为呼吸功能性改变；叹息样呼吸突发性呼吸困难，自觉呼吸费力，有窒息感 。呼吸道内有异物致气道堵塞患者呼吸频率增快、紫绀、呼吸节律、深度改变，伴有辅助呼吸机运动加强。临床表现：患者 ：异常情况评估患者呼吸是否顺畅。注意患者有无气道阻塞的喘息声或鼾声；有无呼吸困难。呼吸声音的评估：蝉鸣样呼吸 ：鼾声呼吸：表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响；产生机制：由于声带附近阻塞，空气吸入发生困难；常见于喉头水肿、喉头异物；表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声；严重打鼾呼吸睡眠暂停综合征由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致 ；空气不足；是一个常见症状及体征；客观表现 ：主观感
6、受 ：呼吸困难的评估呼吸频率、深度、节律异常；呼吸费力，出现发绀、鼻翼扇动 、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼 吸活动。吸气性 呼吸困难吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加；呼气性 呼吸困难混合性 呼吸困难常提示下呼吸道阻塞；呼气费力、呼气时间延长；常见于支气管阻塞、阻塞性肺气肿；呼 吸 困 难吸气困难，吸气时间延长，三凹征；上呼吸道阻塞；气管阻塞、气管异物、喉头水肿；广泛性肺部病变，呼吸面积减少；重症肺炎、广泛性肺纤维化、大面 积肺不张、大量胸腔积液；常见 ：提示 ：特点 ：常见 ：提示 ：特点 ：常见 ：提示 ：特点 ：呼吸困难的评估 ：从形态评估呼吸困难的评估 ：轻度 ：中度 ：重度 ：呼 吸 困
7、 难从与体力活动水平的关系评估日常活动无不适，中、重度体力活动引起呼吸困难轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可 部分自理，但费时、费力、中间需停顿；休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自 理，需协助。临床护理 文书规范评估呼吸运动的对称性、时相和协调性呼吸运动不对称 ：吸气时间延长：呼气时间延长 ：大的支气管梗阻；胸部夹板固定、气胸 、上气道或其他胸腔外梗阻；慢支或支气管哮喘； 观察患者的痰液情况及排痰能力呼吸道分泌物多或黏稠，患者不能有效咳嗽，会造成 ：必要时通过听诊确定痰的位置 。痰液堵塞呼吸道观察气管的位置正常气管 ：气管偏一侧 ：纵膈发生移位巨大肿瘤大量胸腔积液气胸肺损伤位置居中；疑有
8、吸入性损伤的烧伤患者：严密观察吸气时出现鸡鸣声进行性声嘶加重呼吸困难及早发现呼吸道梗阻现象观察患者咳嗽、胸闷、呼吸困难和喘息等症状是否跟理化因素刺激相关呼吸道感染干燥空气低渗和高渗溶液冷空气 理化因素了解患者是否因为支气管平滑肌收缩导致气道狭窄和气道阻力增加而引发上述症状。结合病史综合评估患者心率、血压、及血气分析，进行综合判断。及时准确做好记录。01概 述02评估目标03评估重点04评估结果当患者吸气性呼吸困难时 ： 机体将代偿性出现心率 血压血气分析提示PaCO2此时PH可下降；升高；无明显变化。加快 、当患者呼气性呼吸困难时：机体将代偿性出现心率 血压血气分析提示PaCO2此时PH可上升；升高；无明显变化。加快 、当呼吸困难长时间没解决时：机体将出现失代偿性状态：出现呼吸性酸/碱中毒等一系列变化。呼吸状态正常或改善时：清 、平稳 、正常减轻；皮肤颜色正常；能有效咳出痰液；精神状态无异常改变。动脉血气分析值正常；呼吸困难患者的呼吸音 呼吸 频率 ；
