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1、吉林大学第一医院神经内科 饶明俐（一）现状 定义及病因尚未完全清楚， 存在争议 常规治疗效果不明显（二）进展时间48小时？1周？2周？ 早期进展性卒中（EPS）：3d内 ； 晚期进展性卒中（LPS）4d7d（三）进展程度 欧洲进展性卒中研究组（EPSS）：采用 Scandinvian Stroke Scale（SSS）评分认为上 、下肢运动、眼球运动、意识水平下降2分 ，或语言功能下降3分，或死亡者即为进展 性卒中。 美国以NIHSS评分标准：评分下降2分或3分 为进展性卒中。 加拿大以Canadian Neurological Scale （ CNS）评分，认为发病48h内，评分降低1分 为
2、早期进展性卒中。斯堪的那维亚维亚 卒中量表（SSS）上肢运动动眼球运动动0分完全瘫痪； 0分眼球分离；2分能移动，但无法抵抗重力 ；2分凝视麻痹；4分肘关节屈以抬臂； 4分正常；5分能抬臂，但力量较弱；意识识水平6分正常； 0分昏迷；下肢运动动2分昏睡（对语言刺激有反应，但不完全清醒） ；0分完全瘫痪； 4分嗜睡，（唤醒后意识完全清醒）；2分能移动，但无法抵抗重力 ；6分完全清醒；4分抬腿时膝部屈曲；语语言功能5分伸膝抬腿时肌力减弱； 0分仅能说“是或不”或者不能言语；6分正常； 3分语句缩短，不能说长句；6分语汇减少，语言不连贯；10分无失语；（四）进展性卒中的发病率：国外统计为9.8%43
3、%哈佛卒中登记处资料为20.2%（95/471 ） （五）进展的症状（EPSS）意识水平进展56%上肢运动进展40%下肢运动进展48%眼球运动进展18%语言功能进展12%（六）OCSP亚型出现进展性卒中 的情况 全前循环梗死 （TACI）41.9% 部分前循环梗死（PACI） 6.3% 后循环梗死 （POCI）21.7% 腔隙性脑梗死 （LACI）26.2%（七）进展性卒中的发生机制及相 关因素 血栓继续扩大、蔓延：多见于动脉粥样硬化的 较大A 低灌注区扩大：多见于放射冠梗死或分水岭梗死 ，常有大血管狭窄或闭塞，侧支循环不良 血压下降：不适当降压，心脏病及血管调节功能 障碍 脑水肿 其他：发热
4、（酸中毒、EAA释放、凝血功能 ）；高血糖（无氧酵解 、乳酸堆积 、酸中 毒 、水肿 、细胞坏死 ）；血粘度增高等 。（八）治疗 常规治疗：包括溶栓、降纤、降颅 压、抗血小板聚集，控制血糖、发 热、纠正电解质紊乱等 改善微循环，增加血流量：恩必 普、扩容升压（羟乙基淀粉等）患者女，59岁，因左侧肢体活动不灵3天入院。既 往高血压 病史10年，糖尿病病史5年。入院查体：神清，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力 2级，左下肢肌力3级，左侧肢体痛觉减退，左侧病理 反射阳性。入院后给予抗血小板聚集，改善循环治疗，病情仍 进展。入院第3天病情达高峰，查体：神清，左侧中枢 性面舌瘫，左上肢肌力0级，左下肢肌力2
5、级，左侧肢 体痛觉减退，左侧病理反射阳性。加用恩必普 2粒 4次/日 口服，治疗8天出院。 出院查体：神清，颅神经查体未见异常，左上肢肌力3 级，左下肢肌力4级，左侧病理反射阳性。病 例 11：13 2：26 3：351：16 2：38 3：34病情达高峰出院复查1：梗死灶 2：梗死周边区域 3：对侧镜像区高峰出院 ml/100g/min123123患者男，58岁，因右侧肢体无力伴言语不清两天入 院。既往高血压病史5年。入院查体：神清，构音障碍，右侧中枢性面舌瘫， 右上肢肌力4级，右下肢肌力5级，病理反射未引出。入院后给予抗血小板聚集，改善循环治疗，病情进 展。入院第三天病情达高峰，查体：神清
6、，构音障碍， 右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级， 右侧病理反射阳性。 给予恩必普 2粒 4次/日 口服，治疗9天出院。 出院查体：神清，言语欠清，右侧中枢性面舌瘫，右上 肢肌力4级，右下 肢肌力5级，右侧病理反射阳性。病 例 21：26 2：361：32 2：38病情达高峰出院复查1：梗死灶及周边区域 2：对侧镜像区高峰出院ml/100g/min1212CCCI概念的提出CCCI=chronic cerebral circulation insufficiency 最早期是由日本医学家在20世纪90 年代提出这个概念并不断完善的。CCCI提出的背景CAS：是否作为疫病单元争论较
7、大，WHO（1989 ）、美国（1990）、我国（1995）相继从疾 病分类中取消了这一类型。 CCCI：客观存在，检查方法现代化。1990年日本厚生省委托“脑动脉硬化性疾病 的定义及诊断标准研究班”进行研究，提出 CCCI这一诊断名称。1991年日本第16次脑卒中学会正式将这类 疾病命名为“慢性脑供血不足”。 永积等研究：发现既往诊断为CAS的197例中， 只有12例符合CCCI的诊断标准。 慢性脑供血不足（CCCI）指的 是大脑整体水平的血液供应减少（ 低于40-60ml/100g脑组织/每分钟 ）的状态，而非局灶性的大脑缺血 经TCD、PET、SPECT证实有症状的 CCCI患者，大脑皮
8、质各部位CBF均 低于同龄正常人CCCI的症状主观上有头晕、头痛、头沉的表现 多为中老年（45岁以上） 有不同程度的眼底动脉硬化表现 无神经缺损定位体征的出现 无头颅CT/MRI异常的发现 TCD可显示脑动脉狭窄或闭塞（西安医科大学一院 屈秋民、津金泽俊和等）研究对象：日本医科大学患者29例，全部均有 高血压、糖尿病或高血脂等CAS的危险因素。 有头昏、头沉、头痛、等症状者15例；无自觉 症状者14例。rCBF测定：同位素123放射自显影法。CAS患者的自觉症状与rCBF组别组别例数男性年龄龄（岁岁 ）高血压压糖尿病高脂血症有症状组组15662.79.9867无症状组组14464.97.263
9、5P值值0.050.50.050.050.05两组患者的基本情况比较两组患者的rCBFml/min100g脑组织日本学者平井将年龄在日本学者平井将年龄在6060岁以上的岁以上的 老人老人分为分为2 2组组 头晕头重眼底动脉级神经体征CTTCD血流量PETA组 （CCCI）+ + -下降 80%下降B组 （健康）- - -正常 正常正常CCCI的发病机制血管因素：如脑动脉硬化、动脉炎、动脉狭窄 血流动力学因素：如体循环低血压 血液成分变化：如血液粘稠度增加（高血脂、高血糖等） 脑动脉轻度狭窄：脑灌注压下降，脑循 环自动调节，末稍血管扩张，使CBF保持正 常范围。此时脑循环储备能力下降（行负 荷试
10、验变化不明显）。 脑动脉重度狭窄：脑灌注压下降，代偿 性血管扩张仍不能改善CBF的减少，但可通 过提高O2摄取率（正常脑组织仅利用O2 的 40%，此时可达正常2倍以上），使脑组织 的氧代谢不受影响，此时称“贫困灌流状态” ，若血压或输出量减少，均可引起脑梗 死，故有人称CCCI是梗死前状态。研究表明，长期的慢性脑供血不足会使大脑发生： 皮质萎缩皮质萎缩是导致老年痴呆症的基本的病 理改变 海马神经元的变性 额叶、海马M型胆碱受体结合率下降 脑白质疏松易出现记忆力减退，出现逆行性遗忘 胶质细胞增生导致大脑功能下降 毛细血管床改变CCCI的病理生理改变 脑梗死：有症状的CCCI 易发生 认知功能障
11、碍痴呆CCCI的结局CCCI诊断标准2000版CCCI诊断标准：（目录） 1、头晕、头痛、头沉等自觉症状 2、有支持脑动脉硬化的所见（1）伴有高血压、眼底动脉硬化等（2）有时可闻及脑灌注动脉的血管杂音 3、没有大脑的局灶神经体征 4、CT/MRI无血管性器质脑改变 5、排除其他疾病导致的上述自觉症状 6、年龄原则上大于60岁（可以放宽到45岁以上） 7、脑循环确认脑血流低下 8、DSA或TCD提示脑灌流动动脉有闭塞或狭窄改变氙查血流量CCCI的治疗去除危险因素：高血压、糖尿病、脂质 代谢异常、肥胖等 调控血压，改善循环低血压 抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷等 改善微循环：如养血清脑颗粒、N
12、BP、银杏叶 制剂、川芎嗪等（一）动物实验 实验1CCCI大鼠的行为学及病理改变 上海复旦大学中山医院慕足方教授对大鼠进行双侧的颈动脉结扎因为大鼠的willis环非常丰富，所以双侧的 颈动脉结扎大脑不会马上梗死，但是由于双 侧的颈动脉结扎，大脑血液供应减少，出现 了大脑全脑均匀的慢性脑供血不足（CCCI）大鼠出现了和人类非常相似的CCCI的症状大鼠结扎1个月后对大鼠进行实验发现： “迷宫实验”（水迷宫、等臂迷宫）发现大鼠的记忆力和计算力、判断力减退 “眩晕仪实验”发现大鼠从眩晕仪中出来无法站立 “穿梭箱实验”发现大鼠的记忆力减退大鼠结扎1个月或4个月后病理学特征皮质萎缩（结扎1个月） 白质疏松
13、（结扎1个月） 胶质细胞增生（结扎1个月） 毛细胞血管床改变（结扎1个月） 海马CA1神经元变性、胶质细胞活化（4个月） 明显面广泛的神经元变性、脱失、萎缩（4个月）大鼠结扎3个月后脑白质的损害小胶质细胞/星形细胞增生活化 少突胶质细胞减少可能机制：活性小胶质细胞产生的TNF- 作用于TNFR1、caspase-2、 caspase-3等介导少突胶质细胞死亡致白质损害大鼠结扎3个月后生化改变额叶、海马M型胆碱受体结合率下降 单氨类递质改变 能量代谢：代偿激活大鼠结扎1年后微观形态改变大鼠海马CA1区毛细血管基底膜增厚，外膜细胞变性 微循环障碍：血管狭窄、内皮损伤、增厚大鼠（腹腔注射/灌胃给药）
14、 养血清脑颗粒以后“迷宫实验”（水迷宫、等臂迷宫）发现大鼠可以减少从迷宫中出来的时间结果阳性 “眩晕仪实验”发现大鼠从眩晕仪中出来可以站立结果阳性 “穿梭箱实验”发现大鼠的记忆力得到有效的改善结果阳性结 论养血清脑颗粒可改善“双侧颈动脉结扎大鼠”神经症状，如记忆力、判断力、计算力、克服眩晕等的自觉感受。 初步证实：养血清脑颗粒可改善实验大鼠的CCCI症状，很可能是改善了大脑血流量。实验2、CCCI大鼠血流量及认知功能 （天津中医学院中医药研究中心凌霜等）动物：Wistar大鼠，双侧颈总A结扎造模 分6组：假手术组，模型组，养血清脑颗粒 高、中、低试剂重组，尼莫地平组。各10只。 脑血流量测定：
15、激光多普勒血流仪测 额叶皮质rCBF。 认知功能测定：水迷宫养血清脑颗粒对大鼠rCBF的影响养血清脑颗粒对大鼠认知功能的影响利用水迷宫试验检测 1、定位航行试验：逃避潜伏期和游泳距 离，模型组均延长，给药组均有好转， P0.05或0.01。 2、空间探索试验：模型组在平台象限停 留时间和穿越目标区次数均明显缩短和 减少，给药高、中、低均有不同程度改 善P0.05。实验3养血清脑颗粒治疗老年大 鼠CCCI的实验研究 （山东大学齐鲁医院、李鲁杨等）方法：用D-半乳糖（1月）诱导亚急性衰 老模型，症 结扎双侧颈总动脉，观察 用养血清脑颗粒高、低剂量组对VEGF、 ET、NO、TNF的影响。结 果实验
16、4、CCCI大鼠神经细胞凋亡 、 NF-B的变化上海瑞金医院 陈生第 等2005.12分组分组 SD大鼠随机分为假手术对照组（假手术组）慢性缺血组（缺血组）慢性缺血+养血清脑颗粒治疗组（治疗组）慢性缺血+养血清脑颗粒预防组（预防组） 雌雄对半动物模型的制备 慢性脑缺血采用Watanabe的方法，大鼠麻醉固 定后颈正中切口，然后分别结扎双侧颈总动脉 的远近段，并从中间剪断确保阻断动脉血流。方法 假手术组：大鼠麻醉及手术过程与脑缺 血组相同，但不结扎颈总动脉； 治疗组：慢性脑缺血模型制备后次日起 14天内每天1次灌胃给药； 预防组：慢性脑缺血模型制备前14天每 天1次灌胃给药。养血清脑颗粒0.4g/Kg （4ml/Kg）。 实验结束后部分大鼠断头取脑行
