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1、生化标志物在急性冠脉综合征 危险分层及死亡预测中的作用安徽省芜湖市第一人民医院干内科 陆 宁生化标志物 C-反应蛋白(CRP) 心肌肌钙蛋白(cTn) 脑利钠尿肽(BNP) 肾功能 联合应用多种生物标记物的临床意义一、C-反应蛋白 最早于20世纪30年代肺炎球菌性肺炎的急性期( 可以与细菌细胞壁的C多糖发生反应). 是有5个相同的亚单位以非共价键结合而成的环状 五球体. 生物学特性:识别和激活某些影响炎症和防卫机制 的物质,如损伤的细胞膜、细胞核及细菌等,还有激 活补体和调节吞噬细胞活性作用. CRP正常值:10/L以下,平均值3.5 /L. CRP升高情况:炎症反应;创伤和梗死时.6-8 小
2、时内迅速升高,24-48小时达峰,最高可升 高100倍. hs-CRP可用于心血管疾病危险的评估. 美国心脏协会和疾病预防控制中心:hs-CRP1.0 /L低危;13 /L中危; 3 /L高危;并建议最好相隔2周进行两 次独立的测定.研究显示 在排除其它引起CRP增高因素的情况下 ,CRP水平的高低可反映冠状动脉粥样硬化 炎症反应的强弱;急性冠脉综合征斑块破裂 常见部位发生斑块的肩部,也正是炎性细胞 最活跃之处,CRP沉积也较多. 急性冠脉综合征时,血清CRP浓度明显升高.外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置溶解中 的血栓新平滑肌细胞 的募集斑块趋向稳定外膜 CRP和冠脉造影所见冠脉
3、狭窄积分都是死亡、心 肌梗死等严重心血管事件的独立预测因子. 在调整了年龄、性别、吸烟、糖尿病、高脂血症 及心血管病史等因素后,高水平组发生死亡的风险 比低水平组高3.7倍,中等水平组发生死亡的风险 也比低水平组高2.3倍. hs-CRP的水平是ACS死亡的独立危险因子. 无论在稳定性心绞痛还是ACS患者,CRP基线水平 升高对介入治疗后的心血管事件的发生都有预告 作用. 对于基础CRP水平升高患者,在冠脉内支架 置入术前应用氯吡格雷可减少术后30天的 死亡和心肌梗死的发生. CRP也可以作为急性心肌梗死后合并心脏 破裂的预告因子:AMI后CRP水平持续升高 200/L的患者心脏破裂的发生率约
4、为 22 ,CRP预测心脏破裂的敏感性为89 , 特异性为96 .二、心肌肌钙蛋白 肌钙蛋白:是肌肉组织收缩的调节蛋白,本身是多肽 ,位于收缩蛋白的细肌丝上,在肌肉收缩和舒张过程 中起着重要的调节作用;含有三个亚型:快反应型、 慢反应型和心肌肌钙蛋白(cTn).前两者与骨骼肌相 关,后者仅存在于心肌中. cTn包括cTnI、 cTnT和 cTnC.特异性心肌异构体 cTnC(18ku)是肌钙蛋白的钙离子结合亚基,与骨骼 肌中的TnC相同; cTnT是原肌球蛋白的结合亚基 (37ku),与骨骼肌中的TnT表达受不同基因调控; cTnI(24ku)是肌动蛋白抑制亚基,与骨骼肌异构体 TnI有大约6
5、0 的同源性. 在缺血损伤早期释放胞质中的cTnT,随后释 放胶原纤维的cTnT,形成一个双峰释放图形. 而cTnI由于细胞质中含量少,释放更接近单 峰图形.两者一般在心肌损伤后58小时外 周血中出现,峰值在1214小时,增高可持续 710天(cTnI)或1014天(cTnT).新的心肌梗死定义 ACC/ESC制定: 认为只要有典型的cTn的升高和(或)下降,结 合缺血症状、心电图Q波形成、心电图ST 段抬高或压低、冠状动脉造影这4项中的1 项,或病理发现急性心肌坏死,即可诊断为急 性、进展性或新近发生的心肌梗死.研究显示 在心肌梗死的患者中cTn升高程度越高,说明坏死 的程度越严重. 血清c
6、TnI峰浓度明显升高者住院期间死亡危险增 加. cTnT的水平无论是对患者的短期预后还是对患者 的长期预后,都是一项独立的预测指标. cTn升高直接影响不稳定型心绞痛患者的近期临 床心血管事件的发生和长期预后,可预测心脏性猝 死和其后心肌梗死(再梗)的危险,且其升高程度与 新的心血管事件发生的危险性相关,是冠心病心血 管事件的独立危险因子.三、脑利钠尿肽(BNP) 简称脑钠肽、脑钠素:1988年首在猪脑中分 离.主要由心脏分泌,其中60 -80 来自于 心室肌细胞.具有利钠、利尿、扩张血管和 抑制肾素、醛固酮分泌等作用.研究显示 发生STEMI后,血浆BNP水平升高常预示着 梗死面积较大,有早
7、期左室重塑、低射血分 数、心力衰竭和死亡危险的增加. BNP和NT-ProBNP(氨基末端BNP原)与 ACS患者的死亡独立显著相关,包括远期死 亡和近期死亡,即使没有证据表明有心肌坏 死,这种相关性依然存在. 一些心肌梗死面积广泛的患者可以在心肌 梗死5天后出现第二峰,这可能反映重塑的进 程. AMI患者早期血浆BNP的测定有助于早期及 晚期左室重塑的评估,并且可反映左室重塑 的程度.而且是一种简便、准确、有用的生 化指标. BNP在心脏破裂前迅速达到高峰. 血浆BNP有较好的诊断心力衰竭的价值,而 且心力衰竭症状越严重,血浆中的BNP浓度 就越高. BNP有助于判断急性呼吸困难患者的病因.
8、 BNP已被证明是判断心衰患者预后的重要 标志物. 用BNP来指导目前心力衰竭的经验性治疗. 房颤患者BNP增高视病情缓急有不同程度 的升高。四、肾功能1.肾功能不全的诊断基于以下两点:(1)血肌酐(Scr)升高或肾小球滤过率(CRF)下降,后 者通常由测定肌酐清除率(Ccr)来替代.(2)发现尿蛋白排泌率增加,包括微量蛋白尿(30300 /d)和蛋白尿(300 /d). 2.轻度肾功能不全最近被定义为肌酐1.5 /dl(132umol/L,男性), 1.4/dl(123umol/L,女性). 3.血肌酐浓度升高提示肾小球滤过率下降,尿蛋白排 泌率增加提示肾小球滤过屏障功能紊乱 4.微量蛋白尿
9、和肾小球硬化相关.Cockcroft-Gault公式 Ccr(ml/min)=(140-年龄)X体重/ 72XScr其中体重单位为kg, Scr的单位为mg/dl.女性须乘以0.85研究显示 肾功能不全是左心功能不全和住院期间发生死亡 的独立预告因子.这种预告作用独立于诊断(UAP 或AMI)和其他危险因素而存在. 肾功能不全是ACS患者发生死亡和非致死性心肌 梗死的独立预告因子. 慢性肾功能不全患者介入治疗后48小时内发生肾 功能恶化的风险很高. 合并慢性肾功能不全的冠心病介入治疗术中采取 直接支架置入术可明显减少造影剂用量,使术后发 生造影剂相关性肾病明显减少.五、联合应用多种生物标记物的临 床意义 同时应用肌钙蛋白和CRP有助于判断ACS 的预后. hs-CRP有助于识别肌钙蛋白T阴性的高危 患者. CRP和cTnT测定可为急性冠脉综合征的死 亡率危险分层提供互补信息.谢 谢
