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1、首都医科大学附属北京同仁医院 付研急性心力衰竭新进展及临床实践AHF定义v急性心力衰竭(AHF)是一种临床综合征，伴有 心输出量减少 组织低灌注 肺毛细血管楔压(PCWP)增加 组织充血 v临床上包括 新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史） 慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF） 大多数为CHF急性失代偿高血压性心脏病冠心病心肌炎、心肌病其他：糖尿病 甲亢性心 脏病、心律失常等心脏瓣膜病先天性心脏病心力衰竭 心力衰竭是各种心血管病的最后战场各种心血管病的终末阶段病情复杂、治疗难度大HF人口老龄化，心衰发病率逐年增加各种基础心脏疾病导致HF全球心衰患者总量：2250万200万/年5年存
2、活率 心衰 = 肿瘤我国成年人心衰的患病率为为0.9%，目前3574岁岁成年 人中仍约约有400万的心衰患者，并呈逐年上升趋势趋势 。心衰病种主要为为冠心病、风风湿性心瓣膜病和高血压压病。 在近20年中，冠心病和高血压压病分别别从36.8%和8.0%增 至45.6%和12.9%，而风风湿性心脏脏病则则从34.4%降至 18.6%;入院时时的心功能都以级级居多，且多为为慢性心衰 急性加重。流行病学急性心力衰竭合并症与死亡率合并症多，治疗难度大-冠心病 57-心肌梗死 35-高血压 74-高血脂/血脂紊乱36-房颤 31-慢性肾功能不全 30-糖尿病 44-COPD/哮喘 31病死率居高不下-院内
3、死亡率 3.9% (住院6天内)-出院后再住院率-30天内 20-6个月内 50-平均再住院间隔2.5月-NYHA 级1年死亡率 50 难治性心衰救治-急诊医师的挑战不同病因、复杂、难 治性心衰首先就诊于 急诊 来势凶猛,发展迅速; 常规治疗病死率高 70.6%78.1%;急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预后急性性心衰风险评估12如何进行风险评估住院危险分层3 预后危险因素4 心肾综合征如何使用利尿剂心力衰竭风险评估AHF分级与危险评估Killip分级适用于急性心肌梗死的心力衰竭(泵衰竭 )级级无心力衰竭征象，无心力衰竭征象，PCWPPCWP可升高可升高病死率病死率0.5%0.5%级级轻
4、至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两 肺野的肺野的50%50%， 第三心音、奔马律、持续性窦第三心音、奔马律、持续性窦 性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，性心动过速或其它心律失常，静脉压升高， 有肺淤血的有肺淤血的X X线表现线表现病死率病死率10-20%10-20%级级重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的 50%50%，急性肺水肿，急性肺水肿病死率病死率35-40%35-40%级级心源性休克，血压小于心源性休克，血压小于90mmHg90mmHg，尿少于每，尿少于每 小时小时 20ml20ml，皮肤湿冷，呼吸加速
5、，脉率大，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大 于于100100次次/ /分分病死率病死率85-95%85-95%级级心源性休克及急性肺水肿心源性休克及急性肺水肿病死率极高病死率极高AHF分级与危险评估vForrester分级 v也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床 特点和血流动力学特征分为4级 临床上根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发 绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺充血(啰音 、胸片异常)进行临床分级 根据心脏指数降低(2.2L/min/)和肺毛细血管压升 高(18mmHg)进行血流动力学分级 组的死亡率为2.2%，组为10.1%，组为22.4%， 组为55.5%Forreste
6、r分级级肺水肿肺水肿 PCWP 18mmHgPCWP 18mmHg组组 织织 灌灌 注注CICI2.2 L/min/m2.2 L/min/m2 2I I 期期II II 期期IIIIII期期IVIV期期正常肺水肿低血容量利尿剂 血管扩张剂BP正常：血管扩张剂 BP：正性肌力药、升压药输液治疗临床体征、血流动力学AHF分级与危险评估低 灌 注 有（冷） 无（暖）无（干） 有（湿） 肺水肿“临床严重性”分级:根据末梢循环环(灌注)和肺部听诊诊(充血的表现现)进进行临临床严严重性分级级。分为为级级(A组组)(皮肤干、温暖)级级(B组组)(皮肤湿、温暖)级级(L组组)(皮肤干冷) 级级(C组组) (皮
7、肤湿冷)v 3项最强的独立预测因素 1) BUN15.35mmol/L 2) SBP115mmHg 3) Cr243.1mmol/L住院危险分层2项阳性，病死率13.2%高危组中高危组中危组和中低危组低危组3项阴性，2.3%1项阳性 ，病死率5.7%3项阳性，住院病死率约20%肾功能与心力衰竭死亡率Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006 May 16
8、;47(10):1987-96. 死亡率肾小球滤过率（GFR）小于 60ml/min是入院治疗慢性心衰的一 个强大的全因死亡率的独立预测因子15%7%血肌酐GFR0.5mg/dl10ml/minv 预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分 界点为27.3mg/dl，其中敏感性为63.9%，特异性为70.3% 。 v 与其他肾功能指标相比，基线BUN是急性心力衰竭患者住 院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测 指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利 用BUN水平进行终点事件的预测。 最新进展ESC2011 血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭 患者的
9、心血管事件ATTEND注册研究120-139mmHg120mmHg收缩压与心力衰竭死亡率 OPTIMIZE-HF 研究显示 急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子 入院时收缩压低，死亡率高住院期间 死亡率7.2%住院期间 死亡率3.6%住院期间 死亡率2.5%140-160mmHg收缩压降低，病死率升高v 临床参数（老龄、多病共存、 高NYHA分级、低BMI）v 实验参数（肾功能不全指标、 贫血、低血钠、高肌钙蛋白、 高BNP/NT-proBNP）v 超声心动图参数（低EF%、 心室扩大、左室肥厚）v 心肺运动实验参数（最大耗氧 量-PVO2减低、体重校正PVO2 减低、实测/预
10、计PVO2百分比减 低、VE/VCO2增高）心力衰竭预后危险因素可疑AHF的诊断程序Assess type,severity and aetiologyusing selected investigations2008ESC关于诊断vAHF是临床诊断，主要根据症状和体征关于诊断关于诊断v ECG: all patients with HF is recommended assess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration, especially when ejection fractio
11、n (EF) 35% detect evidence of myocardial infarction or ischemia Strength of Evidence=B v chest X-ray examination: all patients with HF is recommended 快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果 胸部X线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别; 肺部CT(平扫或增强)和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞; CT或经食道超声和MRI检查:主动脉夹层的诊断Strength of Evidence=B关于诊断v 实验室检测 动脉血气分析: 判断氧合(PO
12、2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严 重AHF患者水平均有一定下降； 无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析 ，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用证据水平C级 血浆B型尿钠肽(BNP) ： 急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断 推荐诊断基线是NT-PROBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml 以上具有诊断CHF意义BNP与NT-proBNP的诊诊断价值值心源性 ？肺源性 ？BNPBNP与NT-proBNP检测检测 利钠肽钠肽 （BNP和NT-proBNP）有助于评评估HF诊诊断不确定的急诊诊患 者，对对于危险险分层层有意义义（证证据级别级别
13、 ：A）（2009ACC/AHA）BNP和NT-proBNP显显著升高提示预预后不良BNP与预后vBNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素BNP和NT-proBNP显显著升高提示预预后不良检测检测 利钠肽钠肽 （BNP和NT-proBNP）有助于评评估HF诊诊断不确定的急诊诊患 者，对对于危险险分层层有意义义（证证据级别级别 ：A）（2009ACC/AHA）AHF的诊断评估AHF的诊断评估超声心动图BNP / NT- proBNP对于不清楚是否由HF导 致的呼吸困难的患者，应 测定BNP或NT-proBNP的 浓度(2009ACC/AHA)AHF的治疗AHF的治疗目标Immediate(ED/I
14、CU/CCU)Improve symptomsRestore oxygenationImprove organ perfusion and haemodynamicsLimit cardiac/renal damageMinimize ICU length of stayIntermediate (in hospital)Stabilize patient and optimize treatment strategeInitiate appropriate (life-saving) pharmacological therapyConsider device therapy in appr
15、opriate patientsMinimize hospital length of stayLong-term and pre-discharge managementPlan follow-up strategyEducate and initiate appropriate lifestyle adjustmentsProvide adequate secondary prophylaxisPrevent early readmissionImprove quality of life and survival氧和辅助通气v 57岁男性，有CHF病史，出现严重 呼吸急促,双下肢水肿及少
16、尿。 v 查体： HR 120次分，BP 185 110mmHg，RR 30次分，SaO2 85% 大汗 双侧湿罗音 心动过速 水肿病例1AHF抢救流程急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持 和高级生命支持患者痛苦或疼痛止痛、镇静动脉血氧饱和度95%是否否增加吸入氧浓度， 确定CPAP、IPPV是正常心率或节律否起搏、抗心律失常治疗是平均动脉压大于70mmHg是血管扩张剂 容量负荷过重考虑利尿剂 否足够的前负荷否补液是必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中 毒，静脉血氧饱和度65%，体 征显示组织灌注充分。是否考虑正性肌力药或 进一步调整后负荷动态评估确定诊断诊断流程确定治疗止痛、镇静v 诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡
