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1、题 目 Schimke 免疫-骨发育不良 1 例报告并文献分析 英文题目 One case report of Schimke immuno-osseous dysplasia 院 系 继续教育学院 专 业 临床医学 姓 名 谢萍 年 级 2015 级 指导教师 二零一七年七月【摘要摘要】目的目的 报道 1 例 Schimke 免疫-骨发育不良（Schimke immuno-osseous dysplasia，SIOD）患儿，提高对该病的早期识别，制定合理的治疗方案。 方方法法 收集 2014 年 3 月就诊于九江市第一人民医院的 1 例患儿临床资料，并复习文献总结其发病机制、临床特点及治疗方
2、案。 结果结果 患儿表现为特殊面容、激素耐药肾病综合征、脊柱骨骺发育不良及 T 细胞免疫缺陷，可诊断为 SIOD。 结论结论 对于有四肢与身高不协调、特殊面容及 T 细胞免疫缺陷等明显特点的激素耐药肾病综合征患儿，应考虑 SIOD 的可能，应尽早基因检查，明确诊断，制定合理治疗方案。【关键词关键词】Schimke 免疫-骨发育不良；激素耐药肾病综合征；脊柱骨骺发育不良Abstract Objective To improve the knowledge of Schimke immuno-osseous dysplasia (SIOD) and formulate reasonable tre
3、atment scheme, one patient was reported. Methods In Mar. 2014, the clinical characteristics and laboratory investigations of one patient in Guilin medical college affiliated hospital was summarized, and the relevant literature about SIOD was reviewed. Results The patient present with special feature
4、s , hormone resistant nephrotic syndrome, spondyloepiphyseal dysplasia and T-cell immunodeficiency. The diagnosis of the patient was SIOD. Conclusion To the patient who characterized by limbs with height is not harmonious, special features and T-cell immunodeficiency with hormone resistant nephrotic
5、 syndrome, SIOD could be suspected and should be take gene examination earlier, make the clarify diagnosis, and formulate a reasonable treatment plan.【 【Keywords】 】 Schimke immuno-osseous dysplasia; hormone resistant nephrotic syndrome; spondyloepiphyseal dysplasia目 录引 言一、临床资料11. 一般情况 12. 特殊面容 13. 肾
6、脏受累情况 14. 骨骼 25. 血液及免疫 26. 内分泌 27. 随访 2二、讨论31. SIOD 具有典型的特点 32. SIOD 患者的临床表现差异性很大 43. SIOD 患儿的临床表现 54. SIOD 的治疗上无特异性 6结束语6参考文献 7SchimkeSchimke 免疫免疫- -骨发育不良骨发育不良 1 1 例报告并文献分析例报告并文献分析引引 言言Schimke 免疫-骨发育不良（Schimke immuno-osseous dysplasia，SIOD）为一种多系统受累综合征，是由 SMARCAL1 突变引起的一种罕见的常染色体隐性疾病。其突出特点为：生长发育落后、脊柱
7、骨骺发育不良、T 细胞免疫缺陷、激素耐药肾病综合征及特殊面容1-2。患儿常表现为大量蛋白尿，免疫抑制治疗对其效果欠佳，不良反应大，且增加家庭经济负担。因此应尽早识别此病，制定合理治疗方案。该病在国外已有报道，而在国内报道较少见，本文报道 1例患儿，表现为脊柱骨骺发育不良及激素耐药肾病综合征，经系统全面检查而诊断 SIOD。为提高对该疾病认识，现结合文献报告如下。1 1 临床资料临床资料1.1 一般情况 患儿男，6 岁 5 月，因“发育迟缓，发现蛋白尿 4 天”与 2014年 3 月 20 日就诊我院。既往有反复感染史。为 G2P2,28+周剖宫产（羊水少） ，宫内生长发育迟缓，出生体重 1.4
8、kg，生长发育落后于正常同龄儿童，父母非近亲结婚，其兄生长发育良好，无肾脏疾病家族病史。1.2 特殊面容 体重 20kg，身高 90cm，头围 40cm，四肢与躯干不成比例，呈躯干型矮小，鸭步，小头畸形，鼻梁宽，鼻尖呈圆球形，颈短，胸廓宽而短，腰椎及腹部前突，皮肤粗糙。1.3 肾脏受累情况 患儿发病隐匿，入院前 4 天无明显诱因出现水肿，外院检查尿常规发现大量蛋白尿，当时尿蛋白定性（+） ，尿蛋白定量大于100mg/L。患儿因“发育迟缓 6 年，咳嗽 1 周，发现蛋白尿 4 天”入院，查 24小时尿蛋白定量 5.76g/L，尿缘盘电泳 肾小管性蛋白（+） 、白蛋白（+） 、肾小球性蛋白（+）
9、。1.4 骨骼 脊柱 X 线显示脊柱骨骺发育不良，双膝关节 X 线检查示骨密度减低；双侧髋关节 X 线示双侧髋臼异常，双侧股骨头偏小，右侧髋关节脱位术后；双侧胫腓骨 X 线检查可见线状致密线，提示生长障碍。1.5 血液及免疫 入院后查血常规：白细胞 12.82109 /L、淋巴细胞比值0.147、红细胞 4.871012 /L、血小板 212109 /L，血沉 135mm/H；细胞免疫：T 细胞亚群检测 T 淋巴细胞（CD3+）0.524（0.640.75） 、T 辅助细胞（CD3+CD4+）0.187(0.30.42)、CD3+CD4+/ CD3+CD8+比值为 0.58（1.021.91）
10、 、CD3+CD4+CD8+为 0.001（0.00530.0231） 。1.6 内分泌 甲状腺功能检查示：游离甲状腺原氨（FT3）3.45pmol/L（39.1pmol/L） 、游离甲状腺素（FT4）7.73pmol/L（12.122pmol/L） 、促甲状腺激素（TSH）0.532IU/ml（0.856.5IU/ml） 。1.7 随访 患儿临床诊断为：（1）肾病综合征，激素耐药；（2）脊柱骨骺发育不良；（3）T 细胞免疫缺陷；（4）甲状腺功能低下。临床符合 SIOD 诊断。随访 3 个月，肾功能正常，尿蛋白（+） 。2 2 讨论讨论SIOD 具有典型的特点：特殊面容、脊柱骨骺发育不良、T
11、细胞免疫缺陷及激素耐药肾病综合征，由 Schimke 等1在 1971 年首次发现并报道，到目前为止文献上总共约有 100 例相关报道，其无性别、种族及地域的差别3。SIOD 是由于 SMARCAL1 基因（基因号: 50485）发生突变引起的常染色体隐形疾病，目前共发现有 50 多种 SMARCAL1 基因突变4。SMARCAL1 属于 SNF2 家族蛋白，是一种染色质重构蛋白，在基因组复制、修复与表达中具有重要作用5-7。SMARCAL1 位于 2q34-q36，编码 954 个氨基酸，表达于全身多个系统，从胚胎期到成熟期的各个组织均有表达8,在骨、肾脏、甲状腺、牙齿及眼睛中的表达尤为突出
12、。因此当 SMARCAL1 发生突变时，表现为多系统的受累，其中以骨、肾脏、甲状腺、牙齿、眼睛及血管的表现最为明显。SMARCAL1 突变被认为是引起 SIOD的唯一原因，但是研究表明，有一半患者没有检测到突变基因的编码区，因此Clewing 等9认为 SIOD 还存在内表型（endophenotypes）的可能。SIOD 患者的临床表现差异性很大，有些仅表现为轻微症状，有些则表现为严重疾病。重型患儿的特点有：宫内发育迟缓、生长发育落后、脊柱骨骺发育不良、激素耐药肾病综合征、反复感染、甲状腺功能减退，并且大多数患儿于 15 岁之前死亡。发现的这例患儿完全符合重型的标准。SIOD 患儿的临床表现
13、主要有：（1）牙齿改变：SIOD 患儿 66%合并有牙齿畸形改变，在 SMARCAL1 表达的口腔部位，基本上均有改变，其主要有10:牙齿发育欠佳，小牙；牙发育不全，多出现为磨牙根发育不全；牙齿缺失，以前磨牙最常见；前磨牙和第一磨牙畸形最常见，尖牙和切牙常正常。本文患儿未见明显牙齿改变，仅见少许牙间隙增宽。 （2）骨骼改变:SIOD 患儿均有脊柱骨骺发育不良，表现为躯干短小，颈短，胸廓短而宽，腰椎前突，腹部凸起，不态似鸭步。同时髋关节可出现股骨头发育不良、偏小，髋臼骨化不良，股骨偏小等畸形。一般需要手术治疗11。本例患儿具有明显脊柱骨骺发育不良的表现，身高较同龄同性别儿童相比，低于第 4 个百
14、分位之下，但该患儿未见明显骨密度降低。(3)肾脏改变：SIOD 患儿最早期的表现为出现大量蛋白尿，且多起病隐匿，无合并水肿，并且在 Ozdemir 等12对 39 例 SIOD 患儿的回顾性研究中发现，肾活检显示多数病理类型为局灶节段性肾小球硬化(FSGS)，呈激素耐药，且对免疫抑制剂无反应。此患儿起病相对隐匿， （4）血液及免疫方面改变：SIOD 患儿可出现骨髓增生不良及骨髓衰竭，表现为间断淋巴细胞、中性粒细胞、血小板减少及贫血。在对 SIOD 患儿的调查性研究中发现，SIOD 患儿合并血小板减少性紫癫、溶血性贫血等自身免疫性疾病的概率较高13。患儿常伴有严重的 T 细胞免疫缺陷，这与其 SMARCAL1 基因突变有密切关系。患儿常表现为反复的病毒、真菌及细菌感染，有一部分患儿甚至死于严重感染引起的并发症，一些患儿早期症状不明显，仅通过相关检查才能发现 T 细胞免疫缺陷。本例患儿T 细胞亚群检测发现 CD3+、CD3+CD4+比例
