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1、儿童社区获得性肺炎管理 指南（上）江西省景德镇市第二人民医院 儿科 曹俊参考文献 儿科分会呼吸学组 中华儿科杂志编委会 儿童社区获得性肺炎管理指南（上，下） -中华儿科杂志2007年第2， 3期。社区获得性肺炎的定义（CAP）CAP: community acquired pneumonia 是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性 肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原 体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相 对于医院内肺炎（NP,nosocnmial, pneumonia）而言，或称为HAP。CPA定义解读 CAP的定义强调（1）肺炎，而不是通常泛 指的下呼吸道感染。CAP是肺实质和肺间 质部位
2、的急性感染，引起机体不同程度缺 氧和感染中毒症状，通常有发热，咳嗽， 呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷， 肺部湿性罗音，和管状呼吸音等呼吸道症 象，并且有胸部X线的异常改变。本指南不 涉及吸入性，过敏性，尿毒症等非感染性 肺炎。CPA定义解读 （2）CAP是在院外发生，又有与住院关联的时间 概念，其中包括部分患儿肺炎发生在社区，但是 发病在医院内，也即入院时处于处于肺炎潜伏期 内的肺炎。 （3）原本健康的儿童，这是处于CAP病原学评估 的考虑，一个有免疫拟制的患儿，其CAP病原学 评估应参照NP病原学，研究病原学还应该注意患 儿是否使用过抗生素，如果使用过抗生素，CAP 常见的病原菌可能被拟
3、制或杀灭，造成病原学假 阴性。病原学 1.病毒病原 常见呼吸道合胞病毒（RSV） ，流感病毒，副流感病毒，腺病毒，鼻病 毒，呼肠病毒，麻疹病毒，巨细胞病毒 （CMV）,EB病毒，单纯疱疹病毒，水痘带 状疱疹病毒，肠道病毒等。最新的还有人 类偏肺病毒（HMPV）SARS病毒，人禽流 感病毒等病原学 2.细菌病原 常见的包括肺炎链球菌（SP） ，流感嗜血杆菌（HI）金黄色葡萄球菌（ SA）卡它莫拉杆菌（MC）肠杆菌科细菌， 还有百日咳杆菌， HI主要是3 个月-5岁小儿 肠杆菌，B族链球菌，SA多见于6个月以内 的小婴儿， 注意结核分支杆菌作为小儿CAP的病原的 可能病原学 3肺炎支原体（MP）,
4、肺炎衣原体（CP）沙眼衣 原体（CT）嗜肺军团菌（LP）是小儿CAP的重要 病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染 MP是5-15岁儿童CAP常见病原体。占10-30% CT是6个月以内，尤其是3个月以内小儿，占0- 20%是CAP常见的病原体之一。CP多见于5岁以 内，占0-20% LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一。病原学 4混合感染 儿童CAP混合感染几率为8- 40%，年龄越小，混合感染的几率越高， 有研究表明：双病毒或双细菌感染各占0- 14%，细菌和病毒混合感染占330%影响CAP病原检测结果的因素 1.年龄与季节 2检测技术的敏感性和特异性，判断标准的 非同一性 3地
5、域，年代，环境，社会经济 4，研究期间同时存在某种病原学的流行 5，20-60%CAP病例无法做出病原学诊断临床特征 CAP患者可有发热，咳嗽，喘憋，呼吸增 快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，屏气， 胸痛，头痛，腹痛等症状一症象诊断价值 1.发热，高热（腋温38.5度，伴胸壁吸气 性凹陷和呼吸增快（除外 因哭吵，发热等 所导致）应视为病情危重。 2.吸气性凹陷和呼吸频率增快（RR） WHO对5岁儿童呼吸增快的判定标准 ,60次/分，2-12月RR50次/分。 12月，RR40次/分 呼吸增快对放射学已经诊断肺炎的患儿有 最高的敏感性和特异性症象诊断价值 3. 呼吸困难 对肺炎提示性比呼吸增快更强
6、4.喘鸣 对判断婴幼儿肺炎的严重程度没有 帮助，约30%支原体肺炎可出现喘息，多 见于年长儿二，临床征象对病原学的提示 1，细菌性下呼吸道感染特征，1）腋温 38.5度2）呼吸增快3)存在胸壁吸气性凹陷 4）可有两肺干湿罗音，几乎没有喘鸣音， 如果有喘鸣者，首先应该考虑病毒或者MP 感染所致或伴有基础性疾病， 5）临床体征和肺X线片呈肺部实变症象， 而不是肺不张， 6）尤其注意可能存在其他病原菌感染。 肺炎链球菌：病初不一定有咳嗽，一旦有 细胞溶解，组织碎屑排入气道，则可能出 现咳嗽，起病多有发热，可有畏寒，呼吸 增快，甚至呼吸困难，胸壁吸气性凹陷和 严重中毒症状，要警惕超抗原反应所导致 的肺
7、炎链球菌性休克， 葡萄球菌性肺炎：其起病时与肺炎链球菌 不容易区分，发热，中毒症状明显，容易 在短时间内形成肺脓肿，早期胸片症象少 ，后期胸片多形性是其特征。可同时出现 肺侵润，肺大泡，脓胸，脓气胸。 流感嗜血杆菌性肺炎（HI）：以婴幼儿为 主，我国没有HIB预苗，HI性肺炎是我国常 见细菌性肺炎之一。 特征：起病缓慢，常有痉挛性咳嗽，或喘 息，全身症状重，中毒症状明显，小婴儿 多并发脓胸甚至败血症，脑膜炎等，胸片 可示粟粒状阴影，常常继发于流行性感冒 。 大肠杆菌性肺炎：常见于新生儿或小婴儿 ，多为双侧支气管肺炎，全身症状极危重 ，常常并发败血症以及休克，体温与脉搏 不成正比，常有脓胸但肺脓
8、肿少见。 百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发 性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎 ， 病毒性下呼吸道感染特征： 1）多见于婴幼儿， 2）喘鸣症状常见 3）腋温一般38.5度 4）明显胸部吸气性凹陷 5）肺部多有过度充气 6）RR正常或加快， 7）胸片提示肺部过度充气。1/4存在肺不张，严 重者存在大叶性肺不张。 支原体下呼吸道感染特征： 1）多见于学龄期儿童 2）多有咳嗽，发热，部分患儿有喘鸣，关 节痛，头痛和肺部罗音 3）胸片呈肺部间质侵润性，小叶性，大叶 性肺实变和肺门淋巴结肿大。 沙眼衣原体 肺炎 特征：新生儿常有非特征性断续咳嗽，细 干湿性罗音比喘鸣音多见，胸片有侵润阴 影。特征性
9、体征：50%新生儿期有眼部粘 稠分泌物病史，无发热或仅有低热，部分 患儿外周血噬酸性粒细胞升高。 拍摄胸X线片的指征： 轻度无合并症的急性下呼吸道感染患者不 必常规拍摄胸片， 2月-5岁急性下呼吸道感染患者拍摄胸片不 能影响转归 根据临床征象考虑CAP的应给予摄胸片， 后前位或前后位 胸片的随访： 非重症CAP患者。平均住院5-7天，不必强调胸片 复查。下列情况之一应该强调复查胸片： 1）所有肺叶不张的CAP患者应该接受胸部X线检 查的全部随访和观察。 2）有圆形病灶的CAP患儿，以确保不漏诊儿童肺 部肿瘤 3）症状持续者应随访胸片。但对急性无并发症 CAP患者无复查胸片的价值。实验室检查 一
10、般检查：血常规，CRP，血沉(ESR)降钙 素原（PCT） 脉搏血氧饱和度测定 血清尿素和电解质 CAP特异性病原学微生物检测不同年龄期小儿CAP病情严重程度 评估年龄 轻度CAP 重度CAP 婴幼儿 腋温38.5度 腋温38.5度 呼吸增快，70次/分 RR70次/分 （排除发热 哭吵等影响因素） 胸壁吸气性凹陷 鼻扇，紫绀，间歇性呼吸 暂停，呼吸呻吟等 正常进食 拒食 年长儿童 腋温38.5度 腋温38.5度 呼吸增快，50次/分 RR50次/分（除外发热，哭吵等因素）鼻紫绀，呼 吸呻吟，等无脱水征象 有脱水征象住院指征具备下列一项就可收住院 1)呼吸空气条件下，SAO20.92（海平面）
11、或70次/分（婴儿），50次/分年长儿，排 除发热，哭吵等因素的影响 3)呼吸困难：胸壁吸气性凹陷，鼻煽 4）间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟 5）持续高热3-5天不退者或有先天性心脏病，先天性支气管肺发育不 全，先天性呼吸道畸形，重度贫血，重度营养不良等基础性疾病者。 6）胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺实变，并肺不张， 胸腔积液，或短期内病变进展者。 7）拒食或有脱水征 8）家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下的CAP患儿 。收入ICU指征 1）吸入氧浓度（FIO2）0.6， SAO270次/分，等征象，注意有无严重贫血 ，有无变性血红蛋白血症，以及外周循环 等情况。治疗 给养
12、方法：鼻导管，面罩，头罩等。 常规给氧效果无法纠正的低氧血症可使用 无创正压通气给氧CPAP液体疗法1)轻度CAP患儿不需要常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液体入量。2)因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽或频繁咳嗽伴呕吐以及有 可能误吸者可经鼻胃管乳汁喂养，注意小婴儿经鼻胃管可能影响呼吸 ，必须应用者选择尽可能小号的胃管。少量多次喂养可减少对呼吸的 影响。3）对不能进食者需要给予液体疗法，总液体为基础代谢正常需要量的 80%，监测血清电解质，要辨认ADH异常分泌致稀释性低钠血症可能 ，并给予纠正。 4）液体种类：5-10%葡萄糖溶液与生理盐水比例为4-5：1，补液速 度应该是24H匀速，控制
13、在5ML/KG.H以下5）婴儿同时有中度以上脱水者，补液总量可先按脱水分度推荐量的 1/2-1/3给予，含钠溶液同样应该酌情减量。治疗 胸部物理治疗：定期更换体位，翻身拍背 对CAP有效。糖皮质激素的治疗 1）CAP患者无常规使用激素的指症，更不能将激 素作为“退热剂”常规使用 2）下列情况可以短疗程（3-5D）使用糖皮质激 素， A)喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者， B)中毒症状明显的重症CAP，例如合并中毒性脑 病，休克，脓毒血症者（必须是在有效抗生素药 物使用前提下加用糖皮质激素）有急性肺损伤或 全身炎症反应综合症； C)胸腔短期有大量渗出者； D)肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。糖皮质
14、激素的治疗 剂量： 泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙1-2MG/KG。D ， 或琥珀氢化可的松5-10MG/KG.D 或地塞米松0.2-0.4MG/KG/D抗生素微生物治疗 指症：限于细菌性肺炎，支原体，衣原体肺炎和 真菌肺炎，病毒性肺炎没有使用抗生素指症，但 是必须注意细菌，病毒，支原体，衣原体混合感 染 抗生素使用中几个具体问题： 1）病原治疗还是经验治疗 初期治疗经验治疗， 正确诊断，尽可能确立病原学合理选择用药。 2）经验选择，建议根据文献资料，尤其是RCTS 和SR的经验。抗生素微生物治疗 选择大环内酯类还是B内酰胺类？ 3个月以下小儿沙眼衣原体可能 5岁以上MP肺炎（肺炎支原体），CP肺炎
