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1、2010年7月1日起施行中医病历书 写基本规范n第二条 中医病历书写是指医务人员通过 望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。n第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历 记录和复诊病历记录。n初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见和医师签名等。n复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检 查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。n急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。n第十
2、六条 急诊留观记录是急诊患者因病 情需要留院观察期间的记录，重点记录 观察期间病情变化和诊疗措施，记录简 明扼要，并注明患者去向。实施中医治 疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况 等。 举例中医四诊的内容n望诊：1、整体（精神，神，色）。2、 局部（头面，躯体，四肢之肿胀，瘀斑 ）。3、排出物：（内科）是呕吐物，痰 液等4、小儿的指纹等。5、舌诊：舌体 ，舌苔。n闻诊：听声音，嗅气味。n问诊：主诉，现病史，既往史（药物过 敏史），个人史，家族史等等。问现在 症：中医十问歌）n切诊：脉诊。n1病例特点：应当在对病史、四诊情况 、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性
3、 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。n2拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根 据病例特点，提出初步诊断和诊断依据 ；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分 析；并对下一步诊治措施进行分析。诊 断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊 断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与 西医鉴别诊断。什么是中医辨病辨证依据n也就是辨证的过程，通过中医四诊等资 料确定病名，证型。分析病机（疾病发 生、发展、变化及其结局的机理 。）， 包括病因（外感？内伤？跌仆？车祸？ ），病位（时间或空间的位置），病性 （实，虚，虚实夹杂？）以及预后。中医辨病辨证依据（外科疾病举例 参考）n患者XXX，男，30岁，因转移性右下腹痛
4、xx小 时入院，伴发热、恶心呕吐，纳呆，口渴欲饮 ，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦数 。四诊合参，当属祖国医学“肠痈”范畴，病 位在大肠。起病急骤，邪气实正气未虚，病性 属实。缘由患者平素嗜好烟酒，喜烧烤油腻， 损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿 热内生，积结肠道而成痈，证属湿热证。湿热 之邪蕴于肠道，热盛肉腐化而为痈故见腹痛； 高热口渴、脉弦数，舌红苔黄腻均为湿热蕴结 之象。总之，本病为肠痈，证属湿热证，病性 属实，病位在大肠。中医辨病辨证依据（内科疾病举例 参考）n患者因XXXX入院，症见喘咳气涌，胸部胀满，身热面 红。口渴喜饮，便秘尿赤。痰粘稠色黄。舌红苔黄。 当属中医 “喘
5、证”之“实喘”范畴。喘证是由肺失宣 降，肺气上逆或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚 至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现 的一种常见病证。患者因长期接触煤尘，损伤肺气， 易受外邪。感受外邪后入里化热，邪热壅肺，灼津成 痰，痰热郁遏肺气，肃降无权，故见喘咳气涌，胸部 胀痛。热伤津液故身热面红，口渴喜饮，便秘尿赤。 舌红苔黄，脉滑数亦为痰热蕴肺之证。纵观舌、脉、 症本病当属喘证之实喘，痰热蕴肺证，病性属实，病 位在肺。喘证易反复发病，预后欠佳。 中医辨病辨证依据（骨伤科举例参 考）n患者因跌伤左膝部肿痛、活动受限6天入院。入院症见 左膝部疼痛，肿胀，精神好。查体现左膝稍肿胀，可 见青紫瘀
6、斑，左胫骨内外髁压痛明显，左膝关节活动 受限，左膝浮髌试验（+），抽屉试验（-），左足背 动脉搏动存在，左下肢皮肤感觉正常，各趾活动好。 舌暗红，有瘀斑。苔薄白，脉弦。四诊合参，本病当 属于祖国医学“左胫骨平台骨折”范畴，证属气滞血瘀 。缘由患者跌伤左膝，损伤筋骨，脉络破裂，血流于 脉外，形成淤血，阻滞气行，气机运行不畅，气为血 之帅，血为气之母。气滞不通则肿胀，疼痛。血瘀则 导致局部青紫瘀斑，疼痛，痛有定处。骨断筋伤，筋 不束骨，故见活动受限。舌暗红，有瘀斑。苔薄白， 脉弦为气滞血瘀之象。故该证属气滞血瘀型，病位在 骨，病性属于实证。筋骨损伤严重，容易并发关节僵 硬，功能难以完全恢复。中医鉴
7、别诊断n1、可以是中医病名的鉴别。n2、也可以是证型的鉴别。中医鉴别诊断举例参考n肠痈（急性阑尾炎） 本病可与石淋（ 右输尿管结石）相鉴别：石淋发作时腰 腹绞痛，痛引前阴，可见小便涩痛频急 ，或伴有排尿中断、尿血。根据以上可 以初步鉴别。举例内科疾病中风的鉴别诊断。n鉴别诊断：1.痉证 痉证是以四肢抽搐、项背 强直、甚至角弓反张为主症。发病后多有神昏 症状多无半身不遂，此病人无四肢抽搐之证 ，故不属于痉证范畴。 n2.痿证 痿证可有肢体瘫痪并活动不利等类似 中风之表现，中风后半身不遂日久不能恢复者 亦可见肌肉消瘦、筋脉弛缓，两者应予以区别 。痿证一般起病缓，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪 或肌肉萎缩为
8、多见，起病时一般无头晕等症状 。患者起病急骤，无肌肉萎缩，故不属于痿证 范畴。骨伤科疾病鉴别诊断举例一n（肱骨干骨折）本病应与上臂筋伤相鉴 别。两者都可表现为上臂伤后局部肿胀 、疼痛、活动受限。但筋伤一般局部肿 胀较轻，无骨擦感、异常活动等骨折特 有体征，而且X线无骨折线显示。股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折的鉴 别诊断n股骨粗隆间骨折也可发于老年人，临床 表现和股骨颈骨折也大致相仿。但股骨 粗隆部血运丰富，肿胀明显，有广泛的 瘀斑，压痛点多在大粗隆处，下肢短缩 一般大于3cm，患肢呈短缩，内收，外 旋，其外旋比股骨颈骨折更明显，预后 较好。而本病例瘀肿较轻，压痛点在腹 股沟中点，下肢短缩一般于3c
9、m，患肢 呈屈髋、短缩、外旋。结合CR线片可明 确鉴别。证型鉴别诊断举例n类风湿关节炎痹病 风热证，需与虚热痹 证相鉴别，临床虚热证一般病程较长， 可以有发热，但往往以午后潮热多见， 常合并盗汗，大便干结，形体消瘦，舌 红少苔，脉细数等。该病人发热，肢节 肿痛，游走性，面红耳赤，小便短赤， 舌暗红，苔黄。脉浮数。根据以上可以 相鉴别。n（骨折气滞血瘀型）证型鉴别诊断：伤 后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉 ，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉 细数无力等症，可与气血两虚证鉴别。 n第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中 医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病 诊断与证候诊断。n中医治疗应当遵循辨证
10、论治的原则。诊断举例参考n中医诊断：骨痿n 肝肾亏虚型n西医诊断：绝经后骨质疏松症 n3诊疗计划：提出具体的检查、中西医 治疗措施及中医调护等。举例参考（股骨颈骨折）n1、完善相关检查（胸片，髋部CT等）。n2、左胫骨结节骨牵引，限期骨折闭合复位经皮空心螺钉内固定 术。n3、指导合理功能锻炼。（股四头肌等长收缩，踝关节主动屈伸 活动等）。n4、按骨折三期辨证施治。早期活血祛瘀，行气止痛（桃红四物 汤加味），药物如下：n 桃仁 10g 红花 10g 当归 15g 川芎 15gn 赤芍 15g 熟地 20g 炙甘草 10g三七10gn 5剂，每日一剂 水煎400毫升 n 分早晚两次饭后温服。n5、
11、外敷清凉膏，烫疗，艾灸等外治治疗。n6、中医调护：舒畅情志，避免受寒，清淡饮食。n中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规 定执行。举例黄芪20g 当归尾10g 赤芍10g川芎10g 地龙10g 桃仁10g 红花10g5剂，每日1剂 水煎400毫升 分早晚两次空腹温服n三）现病史是指患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按 时间顺序书写，并结合中医问诊，记录 目前情况。内容包括发病情况、主要症 状特点及其发展变化情况、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。.5发病以来 一般情况：结合十问简要记录患者发病 后的寒热、
12、饮食、睡眠、情志、二便、 体重等情况。不用机械记录。n现在症（病人就诊 时感到的痛苦和不 适），以及与疾病 相关的全身情况。n一问寒热二问汗，n三问头身四问便。n五问饮食六胸腹，n七聋八渴俱当辨。n九问旧病十问因，n再兼服药参机变。n妇女尤必问经期，n迟速闭崩皆可见。n再添片语告儿科，n天花麻疹全占验。广西瑞康医院病历参考（胃脘痛 ）n。半月前因饮食不规律， 上症又再发且自觉症状较前加重，自服“ 法莫替丁片“后可稍缓解，今日为求进一 步诊治而由门诊收住我科。入院症见： 上腹部疼痛，以隐痛多见，或有脘腹胀 闷不适，食后明显，伴反酸、嗳气。病 后精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常 ，体重未见明显减轻
13、。现病史灵活记录，体现中医特色和 内涵即可。举例参考：n。门诊以“腰 椎间盘突出症”收住我病区。入院症见腰 痛，左小腿后侧疼痛，足背部麻木。伴 跛行。无发热，无盗汗。精神佳，饮食 良好，睡觉较差，大小便无异常。n（六）中医望、闻 、切诊应当记录神 色、形态、语声、 气息、舌象、脉象 等。n要求是要专项记录在 家族史及体格检查之 间。n我院电子病历系统目 前升级困难。未升级 前建议神色、形态、 语声、气息、舌象、 脉象体现在体格检查 一般情况等地方。原 病历中舌象、脉象栏 目不填写。n第十条 病历书写中涉 及的诊断，包括中医 诊断和西医诊断,其中 中医诊断包括疾病诊 断与证候诊断。n中医治疗应当
14、遵循辨 证论治的原则。n。n入院记录及首次病程 记录中，中医诊断只 写主要疾病诊断即可 ，如果西医诊断较多 ，不用完全与西医诊 断相对应，中医证候 诊断针对主要疾病书 写，其他次要诊断可 以不写证候诊断。n日常病程记录应反映四诊情况及治法、 方药变化及其变化依据等。n（三）上级医师查房记录是指上级医师 查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。n主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。内容包括查房医师的姓 名、专业技术职务、补充的病史和体征 、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断 的分析及诊疗计划等。n科主任或具有副主任医师以上专业技术 职务
15、任职资格医师查房的记录，内容包 括查房医师的姓名、专业技术职务、对 病情和理法方药的分析及诊疗意见等。 查房记录中理法方药的内容n简单不全面的理解：理，指中医理论（ 主要是疾病的发病机理）。法：治法。 方，指方剂。药，指药物。n1、辩证分析（确定病位，病因，病性， 病机，证名）n2、治法：n3、处方讲解n4、用药讲解n5、包括辩证使用中成药（包括注射剂）上级医师查房记录中医内容参考n今早随科主任XXX主治医师查房，患者因 车祸致伤左肩部疼痛，活动受限2天步行 入院。经治疗后症状减轻。入院查体。 。（含中医四诊资料）舌暗红， 有瘀斑。苔薄白，脉弦。辅助检查：。 。目前诊断：中医诊断：左 肱骨外科
16、颈粉碎骨折 气滞血瘀；西医诊 断：左肱骨外科颈粉碎骨折。治疗入院 后给予左肩制动，消肿对症治疗。完善 心电图、胸片等各项检查。：正常心电 图。nXXX医师提出如下查房意见：1、同意目前诊断 。本病需要和左肩关节脱位相互鉴别。外科颈 骨折肩部外形正常 搭肩试验阴性，CR可以肱 骨头位置正常而肱骨外科颈有骨折线。肩关节 脱位可以见方肩畸形，搭肩试验（+）CR可以 见肱骨头有以为。关节失去正常对合关系。 根 据以上可以明确鉴别。治疗上完善相关检查后 ，可以行骨折手法复位，外敷清凉膏活血化瘀 ，消肿止痛，夹板外固定4到6周左右，指导早 期的合理功能锻炼。静脉滴注丹参注射液250 毫升X1瓶，一天一次以活血化瘀，连用7天。 口服双氯芬酸钠双释放胶囊75毫克，一天两次 ，连用7天以消炎止痛。如果手法复位失败， 则可以行切开复位钢板内固定术。n中医方面：入院症见左肩部肿胀，疼痛，舌暗 红，有瘀
