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1、 第一节 头皮损伤l头皮血肿l头皮裂伤l头皮撕脱伤1、头皮血肿头皮血肿多因钝器伤所致， 按血肿出现于头皮内的具体层次 可分为皮下血肿(subperiosteal hematoma)、帽状腱膜下血肿 (subgaleal hematoma)和骨膜下血 肿(subperiosteal hematoma)三种 。2、头皮裂伤可由锐器或钝器所致。处理时须着重 于检查有无颅骨和脑损伤，对头皮裂伤 本身除按照压迫止血、清创缝合原则外 ，尚应注意： 1、须检查伤口深处有无骨折或碎骨片， 如果发现有脑 脊液或脑组织外溢，须 按开放性脑损伤处理。 2、头皮血供丰富，其清创缝合的时限允 许放宽至24小时。 3、头
2、皮撕脱伤l 多因发辫受机械力牵扯，后大块头 皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕 脱所致。它可导致失血性或疼痛性休克 。对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多 外钻孔至板障，然后植皮。如条件允许 可采用显微外科技术行小血管吻合、头 皮原位缝合，如获成活，可望头发生长 。第二节 颅骨损伤l一、线形骨折l二、凹陷性骨折颅骨骨折指颅骨受蠛作用所致颅骨结 构改变。颅骨骨折按骨折部位分为颅盖（ fracture of skull vault)与颅底骨折（fracture of skull base);按骨折形态分为线形（linear fracture)与凹陷性骨折（depressed fracture);按骨折
3、与外界是否相通，分为开放 性（open fracture)与闭合性骨折（closed fracture).开放性骨折和累及气窦的颅底骨折 有可能合并骨髓炎或颅内感染。一、线形骨折 根据发生部位可分为： 1、颅前窝骨折，累及眶顶和筛骨，可有鼻出 血、眶周广泛瘀血斑以及广泛球结膜下瘀血斑 等表现。 2、颅中窝骨折。累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏， 脑脊液经蝶窦由鼻孔流出； 累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时 ，则合并脑脊液漏、脑脊液经中耳由外耳道流 出；若骨膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部 ，可误认为鼻漏；常合并第VII、VIII脑神经损 伤。 3、颅后窝骨折颅底骨折的诊断及定位，主要
4、依靠临床表现 来确定。 累及颞骨岩部后外侧时，多在1-2日出现乳突 部皮下瘀血斑。累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下 部肿胀及皮下瘀血斑；枕骨大孔或岩尖后缘附近 的骨折，可合并后脑神经损伤。对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压 迫视神经者，应争取在12小时内行视神经控查减 压术。二、凹陷性骨折见于颅盖骨折，好发于额骨及顶 骨，多呈全层凹陷，少数为内板凹陷 。成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折（ comminuted fracture),婴儿可呈“乒乓 球”凹陷样骨折（depressed “ping- pong” fracture)。手术适应症：l合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导 致颅内压
5、增高。CT示中线移位，有脑疝可能 者，应行急诊开颅去骨瓣减压术。l因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍 ，应行骨折片复位或取除手术。l在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压 增高，深度超过1cm者，可考虑择期手术。l开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取除 ；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。第三节 脑损伤l一、闭合性脑损伤的机制l二、原性脑损伤和继发性脑损伤l三、颅内血肿l四、开放性脑损伤l五、脑损伤的处理闭合性脑损伤的机制按伤后脑组织与外界相通与否，将脑 损伤分为开放必和闭合性两类。前者多由锐 器或火器直接造成，皆伴有头皮裂伤、颅骨 骨折和硬脑膜破裂（dural laceration),有脑
6、脊液漏（CSF leak);后者为头部接触较钝物 体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤 ，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无 脑脊液漏。主要由两种作用力造成：A、接触力 B、惯性力原性性脑损伤和继发性脑损伤概念： 原发性脑损伤（primary brain injury)：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有 脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤（secondary brain injury):指受伤一段时间后出现的脑受损病变，主要有脑 水肿和颅内血肿。原发性脑损伤及与之有关的脑水肿l一、脑震荡l二、弥散性轴索损伤（diffuse axonal injury)l三、脑挫裂伤
7、l四、原发性脑干损伤l五、下丘脑损伤（hypothalamus injury)三、颅内血肿外伤性颅内血肿（intracranial hematoma)形成后 ，其严重性在于或引起颅内压增高而导致脑疝。按血肿的来源和部位可分为： 1、硬膜外血肿（epidural hermatoma) 2、硬膜下血肿（subdural hematoma) 3、脑内血肿（intracerebral hematoma) 按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间 分为： 72小时以内为急性型 3日以后到3周以内为亚急性型超过3周为慢性型。 一、硬脑膜外血肿 临床表现与诊断： A、外伤史 B、意识障碍 是脑疝所致，通常
8、在伤后数小时至12 天内发生。大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有头 痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等 表现，此时已足以提示脑疝发生。 C、瞳孔改变 D、锥体束征 早期出现一侧肢体肌力减退但无进行性 加重，是脑挫裂伤的局灶体征；稍晚出现或早期出现而 有进行性加重，为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致 。去大脑强直为脑疝晚期表现。 E、生命体征 进行性血压升高、心率减慢和体温升高 。呼吸徨障碍常在一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才 发生。二、硬膜下血肿l 指出血积聚于硬脑膜下腔。l（一）急性硬脑膜下血（acute subdural hematoma)l 临床表现与诊断：常与脑挫裂伤及
9、继发的脑 水 肿同时存在，如脑挫裂伤较重或血肿形成速 度较快，则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝 的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加深， 无中间清醒期或意识好转表现。颅内压 增高 与脑疝的其他征象也多在1-3天内进行性加重。 如脑挫裂伤72小时以后出现，属亚急性型。l CT检查：颅骨内板与脑表面之间出现高密度 、 等密度或混合密度的新月形或半形影。（二）慢性硬脑膜下血肿好发于50岁以上老人，仅有轻微头部外伤或没有 外伤史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。 临床表现与诊断： 1、慢性颅内压增高症状 如头痛、恶心、呕吐和视 乳头水肿等。 2、血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫、失 语和局限
10、性癫痫等。 3、脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精神失 常和记忆力减退等。三、脑内血肿 两种类型： 1、浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，血 肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数 与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷 骨折的部位相应； 2、深部血肿多见于老年人，血肿位于白质 深部，脑的表面可无明显挫伤。 CT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质 内见到圆形或不规则高密度血肿影，同时 可见血肿周围的低密度水肿区。脑损伤的处理 一、病情观察 1、意识：Glasgow昏迷评分法睁眼反 应言语反应 运动反应能自行睁眼 4能对答，定向正确 5能按吩咐完成动作 6呼之能睁眼 3能对答，向有误 4刺痛时能定
11、位，手举向疼痛部位 5刺痛能睁眼 2胡言乱语，不能对答 3刺痛时肢体能回缩 4不能睁眼 1仅能发音，无语言 2刺痛时双上肢呈过度屈曲 3不能发音 1刺痛时四肢呈过度伸展 2刺痛时肢体松弛，无动作 12、瞳孔 3、神经系统体征 4、生命体征 5、其他观察期间昢现剧烈头痛或烦躁不安症状 ，可能为颅内压增高或脑疝预兆；原为意识清 楚的病人发生睡眼中遗尿，应视为有意识障碍 ；病人躁动时，脉率未见相应增快，可能已有 脑疝存在；意识障碍的病人由能够自行改变卧 位或能够在呕吐时自行改变头位到不能变动， 为病情加重表现。二、脑水肿的治疗 1、脱水疗法 适用于：病情较重的脑挫裂伤，有头痛、呕吐等颅 内压增高表现
12、，腰椎空刺或颅内压监测压力偏高， CT发现脑挫裂伤合并脑水肿，以及手术治疗前后。 常用药物：甘露醇、呋塞米（速尿）及清蛋白等。 用法： （1）、20%甘露醇按每次0.5-1g kg（成人250ml) 静脉快速滴注，于15-30分钟内滴完，依病情轻重 每6、8或12小时重复一次。 （2）、20%甘露醇与呋塞米联合应用，可增强闻效 ，成人量前者用125-250ml，每8-12小时一次；后 者用20-60mg，静脉或肌肉注射，每8-12小时一次 ，两者可同时或交替使用。（3）、清蛋白与呋塞米联合应用， 可保持正常血容量，不引起血液浓 缩，成人用量前者每天10g，静脉滴 入；后者用20-60mg,静脉
13、或肌肉注 射，每8-12小时一次； （4）、甘油，很少引起电解质紊乱 ，成人口服量1-2g (kg*d),分3-4 次，静脉滴注量10%甘油溶液每天 500ml，5小时内输完。2、激素用法： （1）地塞米松 成人量5mg肌注，6 小时一次，或每天20mg静脉滴注，一 般用药3天； （2）ACTH 成人量每天25-50U，静 脉滴注，一般用药3天。3、过度换气适用于重度脑损伤早期，已行气管内 插管或气管切开者。静脉给予肌松弛剂后，借助呼吸机作控 制性过度换气，使血CO2分压降低，促使脑 血管适度收缩，从而降低了颅内压。 CO2分 压宜维持在4.00-4.67kpa(30-35mmHG)之间 ，不应低于3.33kpa(25mmHg),持续时间不 宜超过24小时，以免引起脑缺血。手术治疗常用的手术方式1、开颅血肿清除术 2、去骨瓣减压术 3、钻孔控查术 4、脑室引流术 5、钻孔引流术
