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1、重大疾病介绍定义及功能 重大疾病保险是以被保险人不幸罹患 严重的、危及生命的重大疾病或接受重大 的手术为给付保险金条件的保险品种。 此类保险最主要的功能是对患者家庭提供 经济上的支持，承担或部分承担符合合同 定义的重大疾病所导致的大额医疗费用支 出或家庭收入的巨额损失。宗 旨一旦被保险人患了对身体健康产生重大影 响，且医疗费用昂贵的疾病，可以得到经 济补偿，一方面帮助提供疾病诊治的部分 费用，一方面用以减轻因为罹患重大疾病 而丧失工作能力及相应收入给家庭带来巨 大影响。重大疾病保险的疾病定义 依据现代医学的科学定义 客观的，有明确的可操作性 限定条件必须符合重疾保险的宗旨疾病的临床诊断 在临床
2、医学中，每种疾病有轻度、中度和重度等不同程度之分； 不同程度的疾病，对身体的影响是截然不同的； 重大疾病保险中定义的疾病，不是指所有程度的疾病。重大疾病死亡原因及构成 中国部分市县前十位疾病死亡率及原因脑死亡原因占死亡总数（% ）涉及重大疾病及手术恶性肿瘤23.92癌症脑血管病19.09中风/瘫痪/植物人心脏病18.80急性心肌梗塞/冠状动脉外科手术/主动脉外科手术/心瓣膜手术呼吸系病13.12终末期肺病/原发性肺动脉高压/癌症（肺癌）损伤及中毒5.89严重烧伤消化系病3.24暴发性病毒性肝炎/肝病末期内分泌营养代谢病2.82肌营养不良症泌尿生殖系疾病1.81慢性肾功能衰竭/严重狼疮性肾炎神经
3、系统疾病0.86良性脑肿瘤/帕金森氏症/植物人/瘫痪/多样性硬化/重型脑损伤/ 阿耳茨海默氏症/运动神经元病/脑炎重大疾病定义诠释恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进 行性增长和扩散，浸润和 破坏周围正常组织，可以 经血管、淋巴管和体腔扩 散转移到身体其它部位的 疾病。经病理学检查结果 明确诊断，临床诊断属于 世界卫生组织疾病和有 关健康问题的国际统计分 类（ICD-10）的恶性 肿瘤范畴。恶性肿瘤-非保障范围 原位癌； 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白 血病； 相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病 ； 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮 肤癌）； TNM分
4、期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。原位癌 原位癌是指原位无浸润的癌症，即恶性肿 瘤细胞未穿透基底膜以下组织。常见原位癌 宫颈上皮异型增生CIN III （Cervical Intraepithelial Neoplasia CIN) 乳腺导管内癌/乳房小叶间原位癌 皮肤、胃、直肠原位癌恶性肿瘤 临床诊断 专一性检查（理化）诊断 手术诊断 组织病理学诊断实用内科学2005年5月第12版中所述：“组织病理学诊断是恶性肿瘤确诊最重要的依据。”恶性肿瘤 病理检验分为两种：细胞学检查，组织学检查； - 细胞学结果大多是来源于涂片和穿刺的方法，而组织 学结
5、果是来源于穿刺或者切片； 对切片来说，取得病理的方法并不是“都要挨上一刀，取 出来”才能做个“切片”； - 消化道和呼吸道的肿瘤，包括喉癌、鼻咽癌、鼻窦癌 、下咽癌、食道癌、贲门癌、胃癌、幽门癌、小肠癌、 结肠癌、直肠癌、肺癌等等，都可以通过内窥镜的方法, 包括鼻咽镜、喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜等 方法，直观地观察肿瘤，并直接在肿瘤表面取瘤体组织 做切片病理检验。急性心肌梗塞急性心肌梗塞： （定义）由于冠状动脉血液供应不足而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时符合下列之中三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等； （2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； （3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意
6、义的升高，或 呈符合急性心肌梗塞的动态性变化； （4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低 ，如左心室射血分数低于50%。 急性心肌梗塞 19861990年我国对10组人群前瞻性研究结果表明，急性心 肌梗塞年发病率分别为12.6/千（男），0.81.3/千（女 ）；-（寻医问药网） 有资料统计，目前我国急性心肌梗塞患病率，年发病率为2.0 6.0/千，近年来有增高趋势，其中城市高于农村，华北地 区较各地为高；-（导医网） 随着现代诊断技术的普及和提高，急性心肌梗塞的检出率也将随之增高。急性心肌梗塞中风 由于脑血管的突发病 变引起的脑出血，脑 血栓形成，或脑栓塞 ，因此造成神经系统 永久性神经
7、损伤中风中风又称急性脑血管 病，死亡率、致残率 均十分高。各年龄组 均有发病，但中年后 急剧增多，尤其是高 血压患者。常见致病 因素：高血压、吸烟 饮酒、心脏病、糖尿 病、高血脂、肥胖等 。脑中风后遗症永久性神经损伤指事故发生六个月后，被保险人经 神经专科医生认定，仍遗留下列残疾之一而无法 复原者： 一肢以上机能完全丧失； 食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、站立、步行 、入浴等日常活动六项中三项皆不能自理，需他 人扶助。 语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失重要器官移植手术或造血干细胞移植术 因下列脏器出现功能衰竭，已接受相应的 器官异体移植手术： 肾、心脏、肝、肺。 造血干细胞移植术,指因为造血功
8、能损害 或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干 细胞(包括骨髓造血干细胞,外周血造血干 细胞和脐带血造血干细胞)的异体移植手 术.冠状动脉外科手术冠状动脉外科手术：（定义） 指为治疗严重的冠心病，实 际实施了开胸进行的冠状动 脉血管旁路移植的手术。 冠状动脉支架植入术、心导 管球囊扩张术、激光射频技 术及其它非开胸的介入手术 、腔镜手术不在保障范围内 。 冠状动脉外科手术冠心病是一种常见病、多发病，也是当今危及人类生命的几大杀手之一。目前对冠心病的治疗方法主要有三种： 内科药物治疗 血管成形术等介入治疗 外科冠脉搭桥手术治疗对于适合于外科开胸治疗的冠心病病人，主要的方法就是做搭桥手术。冠状动脉外
9、科手术是指冠状动脉旁路移植术，俗称冠脉搭桥术，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。冠状动脉外科手术冠状动脉外科手术为什么冠状动脉外科手术只保开胸手术，不保微创手术？ -血管成形术是经皮冠状动脉腔内成形术，即用经皮穿刺的方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种冠心病血管重建技术。- “冠心病人民卫生出版社2002年5月版”-目前血管成形术已经较为成熟，对患者的损伤很小，只需皮肤上的一个很小的切口，且恢复快，完全与传统的开胸手术不同。相应来说，绝大多数人在经过血管成形术的治疗后能很快恢复正常的工作生活，且费用相对较低。冠状动脉外科手术心导管介入治疗 ： 球囊扩张； 介入溶栓； 激光； 旋磨； 支
10、架。终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症 期） 终末期肾病：（定义）指双肾功能慢性不可 逆性衰竭，达到尿毒 症期，经诊断后已经 进行了至少90天的 规律性透析治疗或实 施了肾脏移植手术。终末期肾病 发病率： 中国1-3/万 致病因素：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压 肾病、糖尿病肾病、肾结核及多囊肾等。终末期肾病分期： 肾功能代偿期 氮质血症期 肾功能衰竭期 肾功能衰竭终末 期肾脏透析血液透析（洗肾）肾脏透析腹部透析（洗肚）多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个 或两个以上肢体自腕关节或踝 关节近端（靠近躯干端）以上 完全性断离 急性或亚急性重症肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏
11、死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或 病毒学检查证实，并须满足下列全部条件 ： （1）重度黄疸或黄疸迅速加重； （2）肝性脑病； （3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积 急速萎缩； （4）肝功能指标进行性恶化。急性或亚急性重症肝炎通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10天内迅速 恶化，可见黄疸迅速加深，肝萎缩，并可出现烦 躁、谵妄、定向力和计算力障碍，嗜睡以至昏迷 ，死亡率高。肝性脑病（肝昏迷）形成原因：主要来自肠道的 许多毒性代谢产物，末被肝脏解毒和消除，经血 液循环直接进入脑部，引起大脑功能紊乱。良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压 增高，临床表现为视神经乳头水肿 、精神症状、癫痫及运动感
12、觉障碍 等，并危及生命。须由头颅断层扫 描（CT）、核磁共振检查（MRI ）或正电子发射断层扫描（PET） 等影像学检查证实，并须满足下列 至少一项条件： （1）实际实施了开颅进行的脑肿 瘤完全切除或部分切除的手术； （2）实际实施了对脑肿瘤进行的 放射治疗。 脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病 不在保障范围内。慢性肝功能衰竭失代偿期 肝病末期 ：（定义）必须有下列所有的临床表现 ：（1）持续性黄疸； （2）顽固性腹水； （3）肝性脑病。因酒精或药物而引起的继发 性 肝病不在保障范围内。慢性肝功能衰竭失代偿期肝硬化： 肝炎后肝硬化 酒精中毒 血吸虫病 胆汁性肝硬化 慢性循环障碍 遗传代谢紊乱 药物
13、或毒物肝炎 肝硬化 肝癌 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久 性的功能障碍。神经系统永久性的功能障 碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一 种或一种以上障碍： （1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； （2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本 日常生活活动中的三项或三项以上。脑炎后遗症或脑膜炎后遗症深度昏迷 指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界 刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格 拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale ）结果为5分或5分以下，且已经持续使用 呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。 因
14、酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保 障范围内。深度昏迷-格拉斯哥评分睁眼反应 任何刺激不睁眼 1 疼痛刺激时睁眼 2 语言刺激时睁眼 3 自己睁眼 4 言语反应 无语言 1 难以理解 2能理解，不连惯 3 对话含糊 4正常 5运动反应 对任何疼痛无运动反应痛 1刺激时有伸展反应 2痛刺激时有屈曲反应 3痛刺激有逃避反应 4痛刺激时能拨开医生的手 5正常（执行指令） 6双耳失聪 指因疾病或意外伤害 导致双耳听力永久不 可逆性丧失，在500 赫兹、1000赫兹和 2000赫兹语音频率下 ，平均听阈大于90分 贝，且经纯音听力测 试、声导抗检测或听 觉诱发电位检测等证 实。双目失明 指因疾病或意外伤
15、害导致 双眼视力永久不可逆性丧 失，双眼中较好眼须满足 下列至少一项条件： （1）眼球缺失或摘除； （2）矫正视力低于0.02 （采用国际标准视力表， 如果使用其它视力表应进 行换算）； （3）视野半径小于5度。瘫痪 指因疾病或意外伤害导 致两肢或两肢以上肢体 机能永久完全丧失。肢 体机能永久完全丧失， 指疾病确诊180天后或 意外伤害发生180天后 ，每肢三大关节中的两 大关节仍然完全僵硬， 或不能随意识活动。脊髓灰质炎脊髓灰质炎（小儿麻痹症）： 多见于青少年，病毒引起的急性传 染病，病变位于脊髓，可导致支配 的肌肉瘫痪。一般导致肢体部分肌 肉的不完全性瘫痪，且病后3-6个 月内，功能恢复比较迅速，可手术 矫正，效果好。脊髓灰质炎心脏瓣膜手术 指为治疗心脏 瓣膜疾病，实 际实施了开胸 进行的心脏瓣 膜置换或修复 的手术。心脏瓣膜手术心脏瓣膜病在世界各地 均属多发病，造成心脏 瓣膜损坏的原因包括： 风湿性心脏病 冠状动脉硬化性心脏病 先天性心脏病 感染及外伤等我国成人风湿
