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1、短暂性脑缺血发作的中国专家共识 短暂性脑缺血发作的 中国专家共识 中华内科专家组 2007年短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目 录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 我国目前TIA认识状态 u传统观点认为： TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征” TIA复发低于脑梗死u研究表明： TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发急性卒中 发病后时间出现卒中的风险 TIA7天内8%30天内10% 90天内11%（1020%）脑梗死90天内4%（27%）短暂性脑缺血发作的中国专家共识 我国目前TIA认识状态uTIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高 90d内TIA复
2、发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达 25%。 TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 我国目前TIA认识状态u目前我国TIA的诊治领域 “低估、误判”现象严重； “救治不及时、不规范”等问题突出u鉴于此，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病 学专家充分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目 录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA的概念传统的2002年以前uTIA定义 突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍， 持续时间不超
3、过24h， 且排除非血管源性原因，u理论基础 基于“时间和临床”短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA的概念现代的 2002年以后uTIA新的定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损 发作， 典型临床症状持续不超过1h, 在影像学上无急性脑梗死的证据u理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害” 大部分TIA者的症状持续时间不超过1h， 超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。 部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA新概念的意义u把TIA的时间界限缩短为1 h，这意味着如 果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理。u同时新概念也将TI
4、A与卒中的界定由传统的 “时间和临床症状”标准改进为“组织学损害 ”标准。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 新旧TIA概念的比较 基于时间时间 的传统传统 概念基于组织组织 的新概念基于传统 24h时间 界限基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血性症状可以引起持 续脑损 害诊断基于一过性过程而并非病理生 理鼓励使用辅助检查 确定有无脑损 害 及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损 害更准确反映缺血脑损 害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致短暂性脑缺血发作的中国专家共识 专家共识建议uTIA和脑梗死之间并没有截然
5、的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。u建议在有条件的医院，尽可能采用新概念即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目 录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 发病机制u TIA主要病因与发病机制常分为1. 血流动力学型2. 微栓塞型 心源性栓塞 动脉-动脉源性栓塞短暂性脑缺血发作的中国专家共识 血流动力学型机制uTIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低 于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，
6、这种类型的TIA占很大一部分。u在这种情况下，提高血压的治疗最重要短暂性脑缺血发作的中国专家共识 微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞u由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑 块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自 溶，即会出现TIA。u在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块 的治疗是最重要的。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 微栓塞型机制-心源性栓塞u与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管 阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 临临床表现现血流动动力学型微栓塞型发作频率密
7、集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变短暂性脑缺血发作的中国专家共识 专家共识建议uTIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视 TIA的病因与发病机制诊断。u建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目 录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 临床评价1. 积极评价危险分层（TIA的评估）2. 高危患者尽早收入院 （住院指征）3. 新发TIA患者处理流程 （临床路径）4. 尽早完善各项相关检查（定性，机制）5. 全面的检查及评估（六项评估）短暂性脑缺
8、血发作的中国专家共识 TIA的风险评估u TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的 风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。u 常用的TIA风险评估量表有1. ABCD评分2. 加利福尼亚评分3. ABCD2评分短暂性脑缺血发作的中国专家共识 加利福尼亚评分 TIA的临床特征得分 年龄 60 岁1糖尿病有1 症状持续时间10 min 1 肢体无力 有1言语功能障有1最终评分0-5 Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 加利福尼亚评分的风险度加利福尼亚 评分90天发生 卒中的风险1分3%2分7%3分11%4分15%5
9、分34%短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD评分TIA的临床特征得分 A 年龄60 岁 1 B血压（mmHg） SBP 140 或 DBP90 1 C临床症状 单侧无力2不伴无力的言语障碍1 D临床不症状 持续时间 60 min2 10-59 min 1最终评分 0-6Reuters Health 2005.6.24 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD评分的风险度ABCD评分7天内卒中发生率4分1.10% 9.10%5分11.10% 12.10%6分23.80% 31.40%Reuters Health 2005.6.24 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD2评分 TIA的临床
10、特征得分 A 年龄60 岁 1 B血压（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1 C临床症状 单侧无力2不伴无力的言语障碍1 D临床不症状 持续时间 60 min2 10-59 min 1 D糖尿病有1评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分 此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分 二者特点短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD2评分的风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危 （67分）8.1%中危 （45分）4.1%低危 （30分）1.0%Lancet 2007, 369 (9558): 283 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 住院指征 下列TIA在发病2448h内必须住院
11、1.初发TIA患者2.进展型TIA患者3.症状持续时间1h4.症状性颈内动脉狭窄505.已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）6.己知的高凝状态7.加利福尼亚评分或ABCD评分高危者短暂性脑缺血发作的中国专家共识 新发TIA患者处理流程 确定TIA病史是否症状持续1h以上不缓解在24-48 h内开始阿司匹林治疗 (如果没有禁忌证)在到达急诊室25 min内完成相应检查, 筛查；静脉rtPA的适应症1. 定期生命体征检查，尤其注意血压和心律 头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压； 1. 全身和神经科检查 2. 实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR 3. 头M
12、RI、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查否是短暂性脑缺血发作的中国专家共识 尽早完善各项相关检查 u怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。uTIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如 头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。u若CT、EKG或TCD未在急诊完成，那么初始的评 估应在2448h内完成。如果在急诊完成，且结 果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 全面的检查及评估 1. 一般检查2. 血管检查3. 侧支循环代偿及脑血流储备评估4. 不稳定斑块的检查5. 心脏评估6. 根据
13、病史做其他进一步检查短暂性脑缺血发作的中国专家共识 一般检查1. 心电图 2. 全血细胞计数 3. 血电解质 4. 肾功能 5. 快速血糖 6. 血脂测定短暂性脑缺血发作的中国专家共识 血管检查u应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。u颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉 内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（ CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈 动脉狭窄的术前评估。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 侧支循环代偿及脑血流储备评估u 通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流 储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要1
14、. DSA2. CTP3. TCD短暂性脑缺血发作的中国专家共识 不稳定斑块的检查u 不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。1. 颈部血管超声2. 颈部血管内超声3. 颈部血管MRI4. TCD微栓子监测u 上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价短暂性脑缺血发作的中国专家共识 心脏评估u 心脏评估指征1.怀疑心源性栓塞机制时，2.45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者u 心脏检查方法1.经胸壁超声心动图（TTE）2.经食管超声心动图（TEE）u 可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵 圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓 粥样硬化等多种心源性栓子
15、的来源。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 特殊病史可疑TIA患者的评价 病史提示检查 产后或脱水状态下 头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自发 流产史，静脉 血栓史，血小 板减少，陈旧 多发梗塞灶抗心磷脂抗体 综合征抗心磷脂抗体发热亚急性或急性 细菌性心内 膜炎血培养，强化或不强化CT 。在确定细菌性心内膜 炎的部分病人，实施脑 血管造影以除外细菌性 动脉瘤短暂性脑缺血发作的中国专家共识 特殊病史可疑TIA患者的评价 病史提示检查意识浑浊、头痛 、癫痫CNS血管炎 脑血管造影、血 沉、腰椎穿刺 高血压脑病血压监测、考虑 MRI风湿病，使用拟 交感药物CNS血管炎脑血管造影、血 沉、腰
16、椎穿刺 （是否有白细 胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超 声心动图短暂性脑缺血发作的中国专家共识 特殊病史可疑TIA患者的评价 病史提示检查 头颈或下颌疼痛， 尤其是创伤后颈动脉或椎 动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈 部血管影像学检查 突然严重头痛，伴 畏光或晕厥蛛网膜下腔 出血急诊CT，如果CT阴性做腰 穿。脑血管造影除外动 脉瘤或动静脉畸形 意识模糊，模糊， 昏迷，其他脑 干症状椎基底动脉 缺血 考虑MRA或DSA，如基底 动脉有血栓，考虑动脉 溶栓 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 特殊病史可疑TIA患者的评价 病史提示检查脑水肿，脑疝即刻头部CT，如果 CT阳性，急诊手 术 无明显卒中危险因 素隐匿性卒中，卵圆 孔未闭，房间隔 瘤，瓣膜或主动 脉弓病变考虑脑血管造影， 经食道超声心动 图，高凝状态相 关检查短暂性脑缺血发作的中国专家共识 治疗决策u治疗原则： 针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策
