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1、 尿路感染 (urinary tract infection，UTI) 陈 佰 义 中国医科大学附属第一医院感染病科 辽宁省医院感染管理质控中心 尿路感染的概述 尿路感染发病机制 尿路感染的诊断与鉴别诊断 尿路感染的治疗尿路感染 (urinary tract infection，UTI) 概 述无症状性尿液微生物定植 1微生物侵袭 2尿路组织炎症显症性感染 3尿路感染病原体在尿液中生长繁殖，并侵犯泌尿 道粘膜或组织而引起的炎症 概 述 在社区获得性感染-仅次于呼吸和消化道感染 全球每年1.5亿人罹患 医疗费用约为60亿美元 美国-每年超过800万人就诊（多为膀胱炎）-超过10万人住院（多为肾盂
2、肾炎）Clin Infect Dis 2000,30:152-6尿路感染在社区获得性感染中的地位概 述前瞻性研究表明，UTI发生率-青年女性(18-35岁)为0.5-0.7次/人.年-40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染 65岁以上老人尿路感染发生率-女性为9.3，男性为2.511 女性菌尿发生率-65-70岁为10-15%，80岁为15-20Clin Infect Dis 2000,30:152-6无症状性菌尿的发 生率Infect Med 1999,16:533-40概 述 尿路感染占院内感染的35-45 为院内GNB败血症的首位原因 院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致Cl
3、in Infect Dis 2000,30:152-6尿路感染在医院获得性感染中的地位尿路感染尿路感染 感染部位 上尿路 感染下尿路 感染分 类尿路感染尿路感染 病程 急性 尿路感染慢性 尿路感染 分 类尿路感染尿路感染 发作形式 初发 尿路感染 再发 尿路感染 分 类尿路感染尿路感染 有无排尿机制 功能和解剖异常 复杂性 尿路感染 非复杂性 尿路感染 分 类尿路感染尿路感染 感染获得的场所社区获得性 尿路感染 医院获得性 尿路感染 分 类 尿路感染的概述 尿路感染发病机制 尿路感染的诊断与鉴别诊断 尿路感染的治疗尿路感染 (urinary tract infection，UTI) 发病机制
4、感染途径 机体抗病能力 易感因素 细菌的致病力感染途径上行蔓延 淋巴系统蔓延 血行感染 感染途直接感染 径机体抗病能力 尿液冲洗作用 前列腺液杀菌作用 尿路粘膜的杀菌作用：有机酸、IgG、 IgA、吞噬细胞 尿液PH及渗透压易感因素 尿路梗阻致尿流不畅 尿路畸形 尿路器械检查 尿道内或尿道口周围炎症 机体免疫力低下 遗传因素（尿路上皮细胞P菌毛受体数目多）复杂性尿感发病机制致病性大肠杆菌感染膀胱上皮细胞的病理生理机制 尿路感染的概述 尿路感染发病机制 尿路感染的诊断与鉴别诊断 尿路感染的治疗尿路感染 (urinary tract infection，UTI) 诊 断 仅依靠临床症状和体征常不能
5、诊断 要依靠实验室检查 特别是细菌学检查来确定诊断诊 断 临床表现下尿路感染尿频、尿痛、排尿 烧灼感、尿液混浊 ，耻骨上方疼痛或 压痛，偶见血尿， 无发热上尿路感染发热、寒战、腰痛、 全身不适、恶心、呕 吐、肋脊角压痛、肾 区叩痛、各输尿管压 痛点压痛阳性，伴或 不伴下尿路感染表现 实验室及其他检查 尿常规检查 静脉肾盂造影 尿生化试验尿细菌定量培养 超声检查 CT 尿路感染 中段尿培养 菌落计数105/ml者，可 定为尿路感染 104/ml者属污染离心后尿沉渣镜下白细胞每 高倍视野5个是尿路感染诊 断的一个较为可靠的指标 诊断慢性肾盂肾炎的 主要方法亚硝酸盐还原试验、葡萄糖 氧化酶试验、尿过
6、氧化氢酶 分析试验 静脉肾盂造影3 3皮质乳头间距缩小，肾实质变薄 4 4肾脏髓质收缩硬化，皮质萎缩，肾外形 凹凸不平 5 5肾窦纤维增生，肾盏相互挤紧，肾窦脂 肪增多，呈多个分叶状改变 1 1肾脏不对称萎缩，体积缩小，以一 侧明显，造影剂显影延迟2 2肾盏受损，乳头萎缩，与集尿系统分离尿路感染的诊断（临床诊断与确定诊 断） 确诊:凡是真性细菌尿者均可诊断真性细菌尿定义: 1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。2.清洁中段尿定量培养105ml，且为同一种细菌 疑诊:1.女性尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，可 疑为尿路感染2.细菌定量培养 102ml，为常见致病菌，拟诊尿路感染尿路感染的定位诊断 症
7、状和体征 尿检白细胞管型，抗体包裹细菌及L型菌株培养 尿-MG、NAG、溶菌酶定量 输尿管插管与膀胱冲洗细菌培养 B超、ECT、腹平片、IVP 治疗反应鉴别诊断尿频、尿痛，晨尿结核分枝杆菌培养阳性，结核菌素试验阳性。 肾盂造影可发现肾结核X线征。 病人虽有尿频、尿痛、 排尿不适症状 但多次检查均无真性细菌尿。 无尿路感染症状， 而表现出消化道症 状的病人易误诊为 急性胃肠炎、阑尾 炎、女性附件炎等 。 尿道 综合征 肾结核 腹部器官 疾病 尿路感染的概述 尿路感染发病机制 尿路感染的诊断与鉴别诊断 尿路感染的治疗尿路感染 (urinary tract infection，UTI) 治 疗药敏试
8、验 结果回报 常用的 药物 主要是革兰 阴性杆菌 留取清洁 中段尿 调整用药 药物选用原则经验性治疗 细菌定量培养及药敏试验 经验性治疗估计责任病原体估计病原体耐药性（参考代表性资料/依照地方性资料） 目标性治疗明确责任病原体根据药敏报告和药物特性病 原 学最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌 大肠埃希菌（70） 变形杆菌 克雷白杆菌 不动杆菌 其他 肠球菌 葡萄球菌 真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者） 支原体、衣原体、病毒病原菌分布随尿路感染不同类型而不同绿脓杆菌尿路器械检查后变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石者凝固酶阴性葡萄球菌性生活活跃妇女厌氧菌罕见，偶可见于复杂性UTI单纯膀胱炎病原学JAMA,1
9、999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659院内尿感病原学尿管相关尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical
10、infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659经验性治疗 急性非复杂性下尿路感染 初发病人在治疗时宜用毒性小、口服方便，价 格较低的抗菌药物，疗程通常为35天 常用方案： 复方新诺明2片，1日2次 环丙沙星0.25g，1日2次 阿莫西林/棒酸0.51g，1日3次经验性治疗 急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显 注射给药，疗程至少14天，一般24周；热退 后可改为口服给药。 再发性尿路感染如反复发作性肾盂肾炎 疗程需更长，常需46周，必要时可采取联合 用药 常用方案 环丙沙星0.25g，每12小时1次 氧氟沙星0.2g，每12小时1
11、次 头孢曲松1g，每12小时1次。经验性治疗 妊娠期尿路感染 选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、头孢 菌素类等。不宜用四环素类、氯霉素、喹诺酮 类。 常用方案 阿莫西林0.25g，每8小时1次 头孢拉定0.25g，1日4次 治疗时间以大于2周为宜经验性治疗 留置导尿管相关尿路感染 应考虑常见的革兰阴性杆菌以外，还应注意表皮葡萄球菌等革兰阳性菌 对留置的导尿管应加以护理，并且及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式经验性治疗 无症状细菌尿 既往健康，无尿路的组织学或功能学异常，无 基础疾病，可不予治疗 如出现有以下情况者，则需要进行恰当的治疗 伴有较明显的脓尿者 有发热、尿频、尿急及尿痛等急性尿
12、感症状者 学龄前儿童 妊娠期妇女 有尿路梗阻或畸形者目标性治疗药物选择 得当，24 小时内病 人症状可 好转 如48小时 仍无改善 ，则应考 虑换药 参照药敏 试验结果 选择药物 目标性治疗疾病病原宜选药 物可选药 物膀胱炎大肠埃希菌呋喃妥因，磷霉素头孢 氨苄，头孢 拉定，复 方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类* 腐生葡萄球菌头孢 氨苄，头孢 拉定呋喃妥因、磷霉素肠球菌属阿莫西林呋喃妥因肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细 菌氨苄西林/舒巴坦，阿莫西 林/克拉维酸氟喹诺酮类 *、第二代或第 三代头孢 菌素 克雷伯菌属第二代或第三代头孢 菌素氟喹诺酮类腐生葡萄球菌头孢唑 啉，头孢 拉定头孢呋 辛肠球菌属氨苄西林
13、万古霉素或去甲万古霉素铜绿 假单胞菌环丙沙星、哌拉西林氨基 糖苷类头孢 他啶或头孢哌酮 +氨 基糖苷类 念珠菌属氟康唑两性霉素B注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50以上，必须根据细菌药敏试验结果选用治疗中的问题 抗菌药物治疗无效或疗效欠佳 尿路系统检查和基础疾病评价 尿路解剖畸形或功能异常者应予以矫正或处理 糖尿病、肾移植等基础疾病应重视对基础疾病的治疗 病原菌耐药性日益严重 大肠埃希菌等革兰阴性菌对喹诺酮类、磺胺耐药率增高 对青霉素类、头孢菌素的耐药率日渐升高 尿液中细菌培养结果和药敏试验结果对治疗的成败与否尤为重要 卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 革兰阴性杆菌耐药情况2006
14、-2007年度报告参考代表性监测结果 依靠当地的监测结果20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮 /舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦氨苄西林 /舒巴坦头孢 曲松环丙 沙星左氧 沙星头孢 吡肟头孢 呋辛头孢 唑啉10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐 药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦氨苄西林/ 舒巴坦头孢 曲松环丙 沙星左氧 沙星头孢 吡肟头孢 呋辛头孢 唑啉4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦氨苄西林 /舒巴坦头孢 曲松环丙 沙星左氧 沙星头孢 吡肟头孢 呋辛头孢
15、唑啉912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦氨苄西林 /舒巴坦头孢 曲松环丙 沙星左氧 沙星头孢 吡肟头孢 呋辛头孢 唑啉853株弗劳地枸橼酸菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦氨苄西林/ 舒巴坦头孢 曲松环丙 沙星左氧 沙星头孢 吡肟头孢 呋辛头孢 唑啉772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦氨苄西林 /舒巴坦头孢 曲松环丙 沙星左氧 沙星头孢 吡肟头孢 呋辛头孢 唑啉1362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦氨苄西林/ 舒巴坦头孢 曲松环丙 沙星左氧 沙星头孢 吡肟头孢 呋辛头孢 唑啉13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦头孢 他啶环丙 沙星左氧 沙星头孢 吡肟7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦头孢 他啶环丙 沙星左氧 沙星头孢 吡肟3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/
