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1、心境障碍郑州大学第一附属医院精神医学科 郝以辉 概述心境障碍(mood disorder):又称情感性精神障碍（ affective disorder），是指由各种原因引起的、以 显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组 疾病。伴有与异常心境相应的认知、行为、心理生理学 以及人际关系方面的改变或紊乱。心境：指的是一种持久恒定的内在情绪体验的状态，情感 指一段时间内当前情绪状态的外在表现情感障碍：只包括重性抑郁症和双相情感障碍心境障碍：重性抑郁症、各型双相障碍和心境恶劣概述临床特征以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状常伴有相应的认知和行为改变轻重程度不一，轻者无精神病性症状，对社会功能
2、影 响较轻；重者可有明显的精神病性症状（如幻觉、妄 想等），对社会功能影响明显病程多为间歇性，具有反复发作的倾向间歇期精神活动基本正常，部分可有残留症状或转为 慢性病程分类单相(unipolar disorder)：仅抑郁发作抑郁症：单次发作或反复发作，病程迁延，约75%的患者有终生复发的风险双相(bipolar disorder)：至少一次轻躁狂、躁狂或混合发作混合发作(mixed episodes)：同时兼有抑郁和躁狂或轻躁狂表现的混合状态男性，躁狂占优势；女性，抑郁发作或混合发作占优势 流行病学中国：1982年，终生患病率0.76，时点患 病率为0.37 ；1993年，0.83 和0.5
3、2 西方：20 25 疾病负担：1990年，抑郁症和双相情感障 碍第5位和第18位；2020年，抑郁症第2位流行病学差异的原因：疾病概念、诊断标准、流行病学调 查方法和调查工具调查方法：标准化的访谈工具，在美国和发展中 国家以社区为基础进行的研究，对抽样的人群样 本进行了标准化的访谈调查工具：精神现状检查、情感障碍和精神分裂 症检查提纲、神经精神病学临床评定表、结构式 临床访谈病因和发病机制遗传因素 神经生化因素 神经内分泌功能异常 脑电生理变化 神经影像改变 心理社会因素遗传因素家系研究：遗传度30%-41.8%，血缘关系越 近，患病概率越高；早期遗传现象双生子和寄养子研究：MZ 56.7%
4、, DZ 12.9%分子遗传学研究遗传方式：多基因遗传模式神经生化因素 5-HT假说：功能活动降低与抑郁发作有关，功能活动增高与躁狂 发作有关SSRI和MAOI抗抑郁5-HT耗竭剂致抑郁CSF中5-HIAA与抑郁严重程度呈正相关 NE假说SNRI抗抑郁 DA假说：抑郁症患者存在中脑边缘系统DA功能失调； DAD1受体功能低下神经内分泌功能异常下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）部分抑郁发作患者血浆皮质醇分泌过多分泌昼夜节律改变地塞米松实验不能抑制分泌下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）重度抑郁患者CSF中CRH含量增加下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）神经影像学改变MRI：抑郁发作患者海马、额叶皮质、
5、杏仁 核、腹侧纹状体等脑区萎缩fMRI：抑郁发作患者左侧额叶及左前扣带回 rCBF降低心理社会因素负性生活事件常可导致抑郁抑郁发作前92%有突发生活事件女性抑郁发作患者在发病前1年所经历的生活事 件频度是正常人的3倍个体经历一些可能危及生命的生活事件后6个月 内，抑郁发作危险系数增加6倍临床表现情感障碍的基本表现：抑郁发作和躁狂发作两种 完全相反的临床状态抑郁发作和躁狂发作的状态学诊断也就构成了作出情 感障碍分类学诊断的主要依据了解这两种情感的极度异常状态的特点并能够加以识 别具有重要意义躁狂发作（manic episode）“三高” 症状情感高涨思维奔逸意志行为增强情感高涨 躁狂状态的主要原
6、发症状 患者表现为轻松、愉快、热情、乐观、兴高采烈、无忧无虑 这种情感是愉快的并具有相当的感染力 有时患者也可以以易激惹的情绪为主，尤其当有人指责他（她 ）的狂妄自大或不切实际的想法时 听不得一点反对意见，因细小琐事而大发雷霆，严重者可出现破 坏或攻击行为 患者常常在患病早期表现为愉快而在后期则转换为易激惹思维奔逸 是指思维联想速度的加快 患者言语增多 高谈阔论、滔滔不绝、感到说话的速度远远跟不上思想 可出现音韵联想，随境转移 在心境高涨的基础上可以出现自我感觉良好、言辞夸大、说话 漫无边际、认为自己才华出众、出身名几权位显赫、腰缠万贯 、神通广大等，并可达到妄想的程度 有时可在夸大基础上产生
7、被害体验或妄想，但其内容一般并不 荒谬，持续时间也较短暂 幻觉较少见意志行为增强 协调性精神运动性兴奋 其内心体验与行为，行为反应与外在环境均较统一 患者活动增多，喜交往，爱凑热闹。与人一见如故，好开 玩笑或搞恶作剧，好管闲事，整日忙碌 做事虎头蛇尾，一事无成 尽管自己感觉什么都能干成，脑子灵光至极，但由于不能 专心于某一事物之上，因而成事不足甚至败事有余 办事缺乏深思熟虑，有时到处惹事伴随症状 躁狂发作患者常伴有睡眠需要减少，终日奔波而不知疲倦 患者性欲亢进，偶可出现兴致所致的性行为，有时则可在 不适当的场合出现与人过分亲热、拥抱、接吻而不顾别人 的感受 由于活动过度，入量不足，可能会导致虚
8、脱、衰竭，尤其 是老年或体弱患者 轻躁狂患者可能保持一定自知力，而躁狂患者一般自知力 不全躁狂发作的几种形式 典型的躁狂发作： “三高”症状 谵妄性躁狂：是躁狂状态的一种极端形式 患者在一段时间躁狂发作后由于过度耗竭而导致意识障碍 混合性发作：是在躁狂发作的同时伴有抑郁症状 发作以轻躁狂、躁狂和抑郁症状的混合或迅速交替（即在数小时内）为特点 在至少2周发作期内，躁狂和抑郁两种症状在多数时间都必须突出 既往无轻躁狂、抑郁或混合的发作抑郁发作(depressive episode)“三低”情绪低落思维迟缓意志活动减退抑郁发作的表现核心症状心理症状群躯体症状群核心症状抑郁的核心症状心境或情绪低落兴趣
9、缺乏乐趣丧失诊断抑郁状态时至少应包括此三种症状中 的一个情绪低落 患者体验到情绪低，悲伤，情绪的基调是低沉、灰暗的 患者常常诉说自己心情不好，高兴不起来 抑郁的特殊性质：抑郁症患者常常可以将自己在抑郁状态 下所体验的悲观、悲伤情绪与丧亲所致的悲哀区别开来它 是区别“内源性”和“反应性”抑郁的症状之一情绪低落 绝望、无助与无用 绝望(hopelessness) ：对前途感到悲观失望，认为自己无出路。此症状与自杀观念密切相关 无助(helplessness) ：是与绝望密切相关的症状，对自己的现状缺乏改变的信心和决心。常见的叙述是感到自己的现状如疾病状态 无法好转，对治疗失去信心 无用(worth
10、lessness)：认为自己生活毫无价值，充满了失败，一无是处。认为自己对别人带来的只有麻烦，不会对任何人有用。认 为别人也不会在乎自己兴趣缺乏 指患者对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣， 如文娱、体育活动、业余爱好等典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣， 离群索居，不愿见人乐趣丧失 是指患者无法从生活中体验到乐 趣，或曰快感缺失(anhedonia) 心理症状群心理学伴随症状:焦虑、自责自罪、精神病 性症状、认知症状以及自杀观念和行为、 自知力等精神运动性症状:精神运动性兴奋与精神运 动性激越等心理症状群焦虑: 焦虑与抑郁常常伴发，而且经常成为抑郁症的主要症状之 一主观的焦虑症状可以伴发一些躯体症状
11、，如胸闷、心跳加快、尿 频、出汗等躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉自责自罪:患者对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一 些作为让别人感到失望认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担严重时患者会对自己的过失无限制的“上纲上线”，达到妄想程度心理症状群精神病性症状 主要是妄想或幻觉内容与抑郁状态和谐的称为与心境相和谐的(mood- congruent)妄想，如罪恶妄想、无价值妄想、躯体 疾病或灾难妄想、嘲弄性或谴责性的听幻觉等内容与抑郁状态不和谐的称为与心境不和谐的（ moodincongruent）妄想，如被害或自我援引妄 想，没有情感色彩的幻听等这些妄想一般不具有精神分
12、裂症妄想的特征，如原 发性、荒谬性等心理症状群认知症状: 抑郁症伴发的认知症状主要是注 意力和记忆力的下降可逆性，随治疗的有效而缓解认知扭曲也是重要特征之一，如对各种事物均 作出悲观的解释，将周围一切都看成灰色的心理症状群自杀观念和行为 抑郁患者半数左右会出现自杀观念轻者常常会想到死亡有关的内容，或感到活着没意 思、没劲重者会有生不如死，希望毫无痛苦的死去；之后则 会主动寻找自杀的方法，并反复寻求自杀抑郁症患者最终会有10-15死于自杀“扩大性自杀”，患者可在杀死数人后再自杀，导致 极严重的后果。因此，它绝非一种可治可不治的“ 良性” 疾病，积极的治疗干预是十分必要的心理症状群精神运动性迟滞或
13、激越(psychomotor retardation or agitation)多见于所谓“内源性抑郁”患者精神运动性迟滞患者在心理上表现为思维发动的迟 缓和思流的缓慢患者将之表述为“脑子像是没有上润滑油”同时会伴有注意力和记忆力的下降在行为上表现为运动迟缓，工作效率下降严重者可以达到木僵的程度心理症状群激越患者则与之相反，脑中反复思考一些没有目的的 事情，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态由于无法集中注意来思考一个中心议题，因此思维效 率下降，无法进行创造性思考，在行为上则表现为烦 躁不安，紧张激越，有时不能控制自己的动作，但又 不知道自己因何烦躁自知力 相当一部分抑郁症患者自知力完整，主
14、动求治存在明显自杀倾向者自知力可能有所扭曲，缺乏 对自己当前状态的清醒认识，甚至完全失去求治 愿望伴有精神病性症状者自知力不完整甚至完全丧失 自知力的比例增高双相障碍抑郁发作患者自知力保持完整的程度不 如单相抑郁症患者躯体症状群睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退、精力丧失、非特异性 躯体症状如疼痛、周身不适、自主神经功能紊乱等睡眠紊乱 是抑郁状态最常伴随的症状之一，也是不少患者 的主诉。表现为早段失眠。中段失眠、末段失眠、睡眠感 缺失等。其中以早段失眠最为多见，而以未段失眠（早醒 ）最具有特征性。与这些典型表现不同的是，在不典型抑 郁患者可以出现贪睡的情况躯体症状群食欲紊乱：食欲下降和体重减轻食欲
15、减退的发生率约为70左右轻者的表现为食不甘味，但进食量不一定出现明显减 少，此时患者体重改变在一段时间内可能不明显；重 者完全丧失进食的欲望，体重明显下降，甚至导致营 养不良不典型抑郁症患者则可见有食欲亢进和体重增加躯体症状群 性功能减退 ：可以是性欲的减退乃至完全丧失 精力丧失 表现为无精打采、疲乏无力 懒惰、不愿见人 与精神运动性迟滞相伴随 晨重夜轻：晨间加重，下午和晚间则有所减轻 此症状是“内源性抑郁症” 的典型表现之一 有些心因性抑郁患者的症状则可能在下午或晚间加重，与之恰恰相反躯体症状群非特异性躯体症状头痛或全身疼痛，周身不适，胃肠道功能紊乱 ，心慌气短乃至胸前区痛，尿频、尿急等，常 在综合医院被诊为各种自主神经功能紊乱与疑病症状不同的是这类患者只是诉说这类症 状，希望得到相应的治疗，但并未因此而产生 牢固的疑病联想，认为自己得了不治之症双相障碍临床特点反复（至少两次）出现心境和活动水平的明显 改变，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动 增加，有时表现为心境低落、精力减退和活动 减少发作间歇期完全缓解躁狂和抑郁交替发作诊断标准情感障碍的诊断标准抑郁发作的诊断标准躁狂发作的诊断标准各种类型情感障碍的分类标准抑郁发作的诊断标准包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症抑郁发作的一般标准持续发作须持续至少2周在患者既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或 躁狂标准的轻躁
