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1、微创神经外科学理念 北京天坛医院 赵继宗 进入21世纪，微创医学技术发展迅速， 微创神经外科学（minimally invasive neurosurgery）经过十余 年的发展，目前已经在我国逐步展开。 在一些经济发达地区，微创神经外科技 术已经达到国际先进水平，但就全国范 围讲，其发展还不平衡，尤其应该指出 的是，有些领域尚存在更新理念和规范 技术等问题。一、微创神经外科学理念 (concept of minimally invasive neurosurgery) 微创神经外科学是在显微神经外科基础上发展而来。上 个世纪50年代显微神经外科建立，经过20余年的发展 和完善，到上个世纪90
2、年代，显微神经外科学已经在 国际神经外科界得到普及，并且在众多高科技支持下， 专用手术设备器械应运而生，如神经导航和立体定向放 射治疗（伽玛刀）等，推动了微创神经外科学的进展。 我国70年代进行了以颅内外动脉搭桥手术为代表的显 微外经外科手术。改革开放以后，随着与国际交往日益 增多，我国的显微神经外科正在逐渐普及和规范。 由于设备更新和人们对手术效果的更高期盼，神 经外科需要，并且有可能向更高的治疗水平迈进 ，这首先是个治疗理念的改变。21世纪治疗的 理念向“社会心理生物学”模式转变。在治疗 神经外科疾患时，要求我们从单纯的考虑手术能 治疗什么，手术能给病人和社会带来什么转变， 在这样的背景下
3、，微创神经外科学逐步产生并被 人们接受。微创神经外科学的理念是在诊断和治 疗神经外科疾患时，尽量降低医源性损伤，最大 限度的为病人解决病痛。微创神经外科学包括六方面的内容：1、神 经导航技术；2、个体化的微骨孔手术入路；3 、神经内镜辅助手术；4、介入治疗；5、立体 放射治疗；6、分子生物神经外科学。 二、我国微创神经外科所取得的 成绩 改革开放使得我们有时机会与国际神经 外科广泛交流；同时，我国经济的迅速 发展，为我国微创神经外科发展提供了 有力保障。我国微创神经外科已进入世 界先进水平行列，积累了大量的临床经 验。1、微骨孔入路 1971年，Wilson在显微手术的基础上提出微骨孔入 路（
4、Keyhole approach）概念，倡导改进传统的开 颅手术，以充分发挥显微手术微创的优越性。八十年代 ，神经解剖和显微手术设备不断改进，促进了神经外科显微手术的发展。1991年日本神经外科医师首先报告 经微骨孔入路治疗颅内前交通动脉瘤，使微骨孔入路技 术逐渐被认识和采用。微骨孔入路的原理与我们生活中 用的门镜效应相似。门镜虽然很小，当经门镜向门外窥 视时，却可以看到较大的视野，距门镜越远视野越大。微骨孔入路采用小切口（3.0cm），面积在 2.5cm3.0cm左右的骨窗，是具有代表性的微创神 经外科技术。开颅范围虽小，但在手术显微镜下操作， 通过调节手术窗和手术显微镜的角度，可保证获得足
5、够 的可视术野，由于减少了暴露范围，使手术操作更准确 细致，降低了手术损伤率，提高了治疗效果。 近年，影像学的发展使颅内病变的定位和定性更加准确。神经导 航准确定位和实时引导功能，为微骨孔入路提供了可靠的技术保 障。根据每个病人的具体情况，个体化的设计手术通道可直抵脑 内病变区域。缩小开颅范围，减少对正常脑组织的暴露和干扰。 同时根据病人的术前神经功能状态、影像学资料，避开重要脑功 能区，充分利用脑自然沟、裂，打开蛛网膜和脑室、脑池放出脑脊液，减少对脑的牵拉，使医源性脑损伤显著降低1，2。另外 ，由于骨窗小，开关颅时间缩短，术中出血少，术后并发症发生率低，病人康复快。北京天坛医院自1999年以
6、来，开展微骨孔 入路354例，其中成功施行动脉瘤手术169例；其它手术185例 ，包括眶上微骨孔入路治疗鞍区病变42例，侧裂入路治疗颅咽 管瘤和岛叶病变69例，纵裂入路治疗扣带回及透明隔肿瘤21例 ，脑沟入路治疗脑实质和侧脑室三角区病变42例，改良原切口 治疗复发病变11例，这些病变中全切除163例，近全切除22例 。所有微骨孔入路手术无术后血肿和明显脑挫伤发生，无手术死亡311。解放军总医院采用枕下远外侧微骨孔入路处理枕大 孔区病变，其中枕大孔前缘脑膜瘤3例，颈静脉孔神经鞘瘤2例 ，斜坡下段脊索瘤1例，均完全切除12。 应用微骨孔入路，要求外科医师具有丰富的显微手术临床经验，同时还需要完备的
7、显微手术和微骨孔入路的手术器械13。微骨 孔入路最适用于脑外病变，如尚无症状的脑肿瘤、动脉瘤等，而 不适用于巨大脑动静脉畸形和癫痫手术。 2、神经导航术 神经导航（neuronavigation）手术亦称影像引导或无框架脑立体定向手术 。它在模拟数字化影像与神经系统实际解剖结构之间建立起动态的联系14 ，使医生能够“透视”病人脑内的微细结构，选择最理想的个体化手术入路； 实时了解病变与周围重要结构如脑干、颈内动脉和颅神经的关系；探及肿瘤 边界，印证切除范围；确定动静脉畸形血管范围，指导沿动静脉畸形边界分 离切除，避免误入病变大出血；协助判断巨大动脉瘤与载瘤动脉关系，保证夹闭动脉瘤时载瘤动脉的安
8、全，有时术中需辅助使用多普勒超声15；活检 、穿刺囊(血)肿、取异物。根据导航技术，为每个病人设计出损伤最小的手术 切口和手术路径，称为个体化的手术入路（personal approach）。目前该技术已在国内30余家医院开展16。1998年北京天坛医院神经 外科引进导航技术，开展颅内肿瘤、脑血管畸形和脊柱手术400余例，平均 定位误差在2mm以内，邻近功能区胶质瘤影像学全切率达90.5%，脊髓肿 瘤和AVM均100%全切除。证实利用导航技术可安全切除大脑半球深部小于 2.0cm的病变，而不造成病人的神经功能损害1722。上海华山医院使用 国产导航系统治疗颅内病变60例，术中寻找病变成功率10
9、0%，病变全切率 达98.4%，定位误差均在3mm以内。2例功能区肿瘤术后出现一过性失语和 下肢肌力弱，均在2周内恢复。证实导航系统可有效的降低手术难度和减少手 术并发症23。 在神经导航手术中，定位和切除的基本依据是术前的影 像资料，术中随着脑脊液流失、病灶的切除或囊性病灶 囊液的吸除、脑牵开器的牵拉，以及伴发脑积水或脑萎 缩，都可能发生脑移位25。为及时纠正这种脑移位带 来的解剖偏差，提高手术精度，出现了开放式MRI。它 使外科医师在磁场内获得手术操作的空间，并利用指示 器，在术野获取交互实时MRI影像。目前，世界已有 15个研究中心报道了1000余例开放式磁共振手术26 ，27。今后，还
10、可有望在功能核磁共振（fMRI）、核 磁共振频谱分析（MRS）、脑磁图（MEG）的引导下 实施功能性神经外科手术28，对全面了解瘤床的生物 化学变化、推测术后脑循环状态及有效减少手术并发症 等方面有着更广阔的前景。3、神经内镜辅助手术 神经内镜（neuroendoscopy）以其明亮的光线和广 角，为微创手术起到辅助作用。颅腔的限制，使开颅手 术的视野受到影响。神经内镜为术者扩大了可视范围， 更清晰的观察到神经和血管，增加了手术的准确性。神 经内镜的应用已从颅内扩展到脊柱和脊髓手术，可用于 椎间盘切除、脊髓空洞切开和置管引流。另外，也可单 独使用进行脑室内囊性病变、脑室壁穿通，以及调整脑 室内
11、分流管位置的手术。要点提示： 神经内镜手术的适应证：颅内：（1）脑室内病变：囊肿、肿瘤、寄生虫 、畸形；（2）脑实质内各种囊性占位；（3）梗阻性 脑积水；（4）颅内胆脂瘤；（5）小脑血管网织细胞 瘤（大囊小结节型）；（6）垂体瘤；（7）部分颅咽 管瘤等。 颅外：椎间盘切除、脊髓空洞切开和置管引流。 神经内镜辅助手术特点：（1）镜身长，横截面小，适合于在狭长的腔隙、孔道内操 作；（2）显微镜光源在到达较深的术野时，光亮度产生很大的 衰减，而内镜系近距离照明，虽然图像的立体感较显微镜图像略 有差距，但是深部术野的清晰程度明显优于显微镜；（3）内镜视管带有侧方视角，对辨认手术盲区的残留肿瘤 和动脉瘤
12、颈对侧的血管分支或微小的穿动脉有指导作用。（4）应用神经内镜辅助手术只需行颅骨钻孔或小的开颅， 手术损伤小，病人恢复快。目前，国内开展神经内镜手术的单位较多，治疗病种多达十 余种，报道的病例已逾千例，包括脑室造瘘、脑室腹腔分流等 。北京天坛医院利用神经内镜辅助微骨孔入路夹闭颅内动脉瘤78例均获成功，其中单纯动脉瘤夹闭55例，夹闭加切除20例， 动脉瘤加固2例，供血动脉结扎2例，均未出现与内镜有关的并 发症29。中南大学湘雅二院应用神经内镜治疗颅内疾病62例 ，其中单纯内镜手术39例（以脑积水、颅内囊性病变、脑室系 统病变为主）有效率为92.3%，内镜辅助手术22例（听神经瘤 13例、胆脂瘤2例
13、、侧脑室肿瘤5例，三脑室肿瘤2例），内镜 控制手术1例（鞍内垂体瘤），除胆脂瘤大部切除外，其余肿瘤 全部切除。本组病例无严重并发症及死亡30。 近几年，应用神经内镜经鼻蝶入路切除垂体瘤的报告很多。经鼻 蝶窦入路可分为经鼻小柱鼻中隔入路、经鼻前庭鼻中隔入路、经单鼻孔鼻中隔中段入路及经单鼻孔蝶窦入路31， 32。在经单鼻孔蝶窦入路手术中，神经内镜多被用作唯一的 光源及成像手段，而在其他的经鼻蝶窦入路手术中神经内镜常 被用作显微外科手术操作的辅助工具。解放军总医院经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤426例，随访 3个月至8年，治愈70.9%，控制20.9%，复发8.2%。术后暂 时性尿崩症28.5%，视力恶
14、化1%，脑脊液鼻漏0.5%，假性动 脉瘤0.35%，暂时性颅神经麻痹0.5%，无永久严重并发症33 。上海第二军医大学长海医院采用该入路治疗垂体瘤，肿瘤小于3cm的全切除率86.4%，大于3cm的全切除率26.3%，术后 患者症状有不同程度改善，随访29个月未发现严重并发症 34。正是由于神经内镜视野克服了显微镜下经蝶切除垂体腺瘤 的手术盲区，较单纯显微手术相比，它大大地减小了手术的盲目 性，增加了手术的安全性及全切肿瘤的可能性。应用神经内镜手术，需配套较纤细的、适合深部操作的器械 。由于内镜手术术野小，操作空间小，应付手术意外能力差，特 别是术区有较多出血时，处理较困难，风险极大。因此，很难
15、单 纯应用神经内镜切除颅内肿瘤。另外，应用神经内镜辅助手术时 ，术者首先要具备熟练的显微手术技术，并且接受过良好的内镜 操作训练。4、血管内神经外科 此技术系利用微导管经血管对脑、脊髓内动脉瘤、血管畸形、动 静脉瘘以及富于血管的肿瘤进行栓塞，使之闭塞或缩小后便于切 除或行放射治疗，还可用作经皮血管成形术，对颅外以及颅内狭 窄或痉挛的动脉进行球囊扩张，改善脑血流。此外对颅内肿瘤经 导管行超选择性动脉内化疗、对缺血性脑血管疾患进行溶栓治疗 也属于此治疗范畴。血管内神经外科在国内始于80年代，但近年发展迅速，在 国际交流中日益崭露头角，令人瞩目。1991年Guglielmi用电 解可脱弹簧圈(GDC
16、)栓塞动脉瘤，被认为是一项革命性改进，目 前已被广为采用。2000年以后，用于取代动脉内膜切除术的经 皮血管腔内血管成形术加支架置入术(PTAS)应用于临床，北京 、上海、天津、广州和武汉已相继开展PTAS35。Mawad对 11例巨大动脉瘤病人进行血管内保护性支架植入，在球囊保护 下注入新型液体栓塞剂ONYX栓塞动脉瘤，1例死亡，1例暂时 性偏瘫，9例随访无动脉瘤复发。液体栓塞剂可以顺应动脉瘤形 态固化，减少残留死腔，达到完全闭塞动脉瘤。 5、放射神经外科 我国在这一领域的发展始于90年代初，与国际上大规模正式起步年代相仿。此项技术 是利用神经影像学对颅内病变进行三维精确定位后，再对靶点行聚焦照射。刀利用 钴放射源产生的射线聚焦在颅内设定的靶点，使组织产生局灶性坏死，在靶区边缘靠 放射线陡峭的梯度改变使剂量锐减，因而正常脑结构不受影响，从而达到手术切除病灶的效果。X刀系利用直线加速器球管旋转，行定点照射，射线聚焦于病变处。X 刀治疗可分
