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1、检体诊断 (physical diagnosis) 内蒙古医学院第三附属医院 内分泌科 李勤学课堂练习概述 定义：经体格检查作出的诊断。 利用感观及工具进行体检，发现阳 性体征及异常征象，对疾病提出临 床判断。 建立正确临床诊断的必备条件 病史查体辅助检查医学知识 辅助检查不能代替查体 充分掌握运用好最基本、最可靠、最 廉价的检查手段。重要性基本检查方法 祖国医学的“四诊”：望、闻、观、切 现代的方法：视、触、叩、听、嗅查体注意事项 站右侧，举止端庄、态度和蔼、医德 良好，消除紧张 动作轻柔、正规、全面、侧重点 光线适当、室内温暖、安静、舒适 依病情轻重 形成固定规范程序，以免遗漏、重复视诊：
2、用视觉来观察全身或局部表现的 一种诊断方法。提供重要临床资料。1 一般状态：年龄、发育、特征面容2 局部表现：皮肤、胸廓、四肢3 特殊部位：眼底、胃肠粘膜、触诊：用手的感觉来进行判断，进一步 明确视诊不能肯定的体征。以指腹和掌指 关节掌面皮肤最敏感。内容：湿度、压痛、脏器肿大、肿块 浅部触诊：利用掌指关节和腕关节的协 同动作柔和进行滑动触摸。用于体表浅在 病变、关节、压痛、动脉。 深部触诊：一手或两手由浅入深、逐渐 加压，观察腹腔病变和脏器情况。 深部滑行法：放松腹肌，中间三指末端渐 向腹腔深部滑行触摸。腹腔包块及胃肠 双手触诊法：肝、脾、肾、肿物 深压触诊法：腹腔深部病变部位，压痛点 及反跳
3、痛 冲击触诊法：四个手指并拢，垂直快速拍 击腹壁。检查大量腹水时肝、脾及包块。触诊注意事项 讲明检查目的 手温暖轻柔，肌肉放松 采取适宜体位 检查下腹时应排尿 手脑并用 叩诊：用手指叩击身体某部表面， 使之震动产生音响，依震动和音响特 点来判断脏器状态有无异常。心肺定界、浆膜腔积液、肺气肿 直接叩诊：右中间三指直接拍击被 检查部位。胸腹腔大量积液。 间接叩诊：动作灵活、短促、富于 弹性，每次连续叩击23次。 清音：肺弹性、含气量、致密度正常 。 浊音：少量被含气组织覆盖的实质脏 器。 鼓音：大量含气的空腔脏器。 实音：绝对浊音，实质脏器 过清音：肺含气过多，弹性减弱。听诊：用听觉来听取身体各部
4、位发 出的声音判断正确与否的方法。 直接听诊：语声、咳嗽声、嗳气、 肠鸣、骨擦音、呼吸 间接听诊：听诊器 嗅诊：用嗅觉来判断发自病人 的异常气味与疾病间的关系。一般检查全身状态检查1 ：性别：性征、乳房发育、皮下脂 肪、音调、肌肉发达、毛发分布 。CAH，某些病发生与性别有关 2：年龄：问诊或皮肤粘膜弹性及光 泽、肌肉状态、皮肤皱纹、牙齿3：发育及体型：结合年龄、智力、成 长状态（身高、体重、第二性征）综合 判断，应均衡一致。巨人症、呆小症。 与内分泌、环境、营养、种族等有关。 判断成年人发育的正常指标： 胸围等于1/2身高 身高约等于两手平展之间的距离 坐高约等于下肢长度4:营养状态：依前臂
5、内侧皮下脂肪 的充实程度来判断。分为良好、 中等、不良病理状态：肥胖，BMI消瘦：吸收不良、消 化障碍、消耗多5：面容与表情 急性面容 慢性面容 贫血面容 甲亢面容 甲减面容 肢端肥大面容 满月面容 二尖瓣面容6：体位 自动体位：活动自如，不受限制 被动体位：不能自动调整位置或变换方 向 强迫体位：为缓解痛苦而被迫采取某些 体位。强迫蹲位、坐位、侧卧、停立位7：姿势与步态 姿势：举止状态，靠骨骼结构和各部肌肉 紧张度维持。健康和精神状态有关 步态：走动时表现的姿态。蹒跚：佝偻病，大骨节病醉酒：小脑疾患，巴比妥中毒慌张：震颤麻痹剪刀：脑性瘫痪8：意识状态 意识是大脑功能活动的基本状态，即对环 境
6、的知觉。 意识障碍：嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄生命体征标志生命活动的存在与质量 体温： 呼吸 血压 脉搏皮肤检查1、颜 色：苍白: 贫血或毛细血管痉挛发绀：心肺病黄染：弹性蛋白发红：发热、真红、库欣色素改变：沉着、脱失 2、弹性：与年龄、营养、健康、组织含 液体量有关 蜘蛛痣：上腔静脉分布区域出现。 水肿：骨骼隆起部位，凹陷性与非 凹陷性。 皮疹：丘疹、斑疹、荨麻疹、玫瑰 疹 出血点、紫癜、瘀斑、血肿 温度、湿度：多汗、少汗、盗汗 瘢痕、皮下结节 毛发：颜色、曲直、分布 浅表淋巴结检查顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下 区、颈后三角、颈前三角、锁骨上 窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝 。 手法：颈群
7、、锁骨上、腋窝、滑车上 检查内容：大小、数目、质地、活动 度、压痛、粘连 意义：局部肿大、全身肿大。炎症、 结核、肿瘤头部检查头颅 视诊：头发、大小、形状、畸形、伤痕、 肿块、静脉，活动有无异常 触诊：压痛、缺损、囟门、包块 叩诊：脑积水、颅压增高，呈破缸音 听诊：乳突后、额、颞、顶部血管杂音眼部检查 眉毛：脱落 眼睑：水肿、下垂、闭合障碍、内翻 结膜：苍白、充血、出血、溃疡、胬肉 眼球：突出、内陷、活动度、眼压 角膜：透明度、溃疡、云翳、白斑、软化 、老年环、反射 巩膜：黄染 瞳孔：大小（缩小、扩大、不等大）、 形状、位置、光反射、调节反射及辐辏 反射，动眼神经损害时反射减弱。 虹膜：形态异
8、常见于粘连外伤。 视力、色觉、视野、眼底 眼压耳部检查 耳廓：畸形、痛风石、瘘管、血肿 外耳道:牵拉痛、溢脓、狭窄、脑脊液耳漏 鼓膜：灰白色，薄而半透明，具光泽。 乳突：压痛、瘘管、疤痕 听力：粗测、精测、鼻部检查 外形：蛙鼻、鞍鼻(鼻骨破坏、鼻梁塌陷） 鼻翼扇动：高热、呼吸困难 鼻中隔：偏曲、穿孔 鼻出血：外伤、肿瘤、偏曲 鼻腔粘膜：充血、肿胀、萎缩 鼻窦：鼻腔周围含气的骨质空腔，窦口与 鼻腔相通。口咽部检查 口唇：苍白、发绀、肥厚增大、疱疹 口腔粘膜：色素、麻疹斑、雪口病 舌：渴感、舌痛、肿大、运动异常（震颤 及偏斜）、镜面舌、草莓舌 牙龈、牙齿：出血、溢脓、义齿、残根、 铅线 咽喉：软腭
9、、悬雍垂、扁桃体、咽喉 壁 口腔气味 腮腺：肿大时以耳屏垂为中心的隆起， 可触及边缘不清的包块，导管开口于第二 磨牙对面颊粘膜上。颈部检查一般检查 姿势：斜颈、抬头不起(进行性肌萎缩） 活动有无障碍：颈肌扭伤、结核 软硬度 皮肤及包块 血管：颈外静脉怒张、颈动脉搏动、血管 杂音甲状腺检查：视诊：大小、对称性触诊：大小、质地、表面、震颤听诊：静脉嗡鸣音、动脉肿大分度： 度度度气管检查：偏健侧(胸水、气胸、纵隔肿瘤）偏患侧胸部检查 胸壁 ：静脉、皮下气肿、压痛、肋 间隙（三凹征、增宽） 胸廓：形态（圆柱形）、前后径： 横径1:1.5。扁平胸、桶状胸、佝 偻病胸、单侧膨出、凹陷、腹上角 增大乳房：视
10、诊：肿大、局部凹陷、色素沉 着、乳头、溢 乳、分泌物（导管病变） 触诊：柔韧感、颗粒感，勿将小叶 当成肿块。硬度、弹性、包块（部位、大 小、外形、压痛、活动度、淋巴结）分期：期：乳头突出期：乳晕直径增加，见乳核期：乳房、乳晕增大，着色，侧位观乳头 位 于中线以上期：乳房、乳晕隆起，两个峰期：一个峰，侧位观乳头位于中线以下肺和胸膜检查 视诊：呼吸运动形式(胸式、腹式）、 节 律（停止、潮式呼吸、抑制式 呼吸、间停呼吸、Kussmaul) 频率（静息下1618次/分） 深度（浅快、深快、深慢） 呼吸运动有无受限及呼吸困难 触诊：呼吸动度：增强、减弱触觉语颤：增强（胸壁薄、肺实变 、大空腔），减弱（
11、肺气肿、肺不张、积 气、胸膜粘连）胸膜摩擦感：前胸下部易触及，吸 气末明显 叩诊:1 比较叩诊:上下、左右、前后对比 ，注意扳指位置。2影响叩诊音的因素：胸壁增厚、肺 内含气量、弹性。前胸上部较下部浊右肺上部较左肺浊背部较前胸浊3 肺上界：46cm，变窄见于肺结 核，变宽见于肺气肿肺下界：上升见于肺不张、腹水 、肝脾肿大、降低见于肺气肿肺下界活动度：68cm。积液、 积气时叩不出异常叩诊音：浊音、实音、过清 音、鼓音听诊：呼吸音：罗音：干罗音、湿罗音胸膜摩擦音听觉语音硬币叩击征异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失：压迫性肺膨 胀不全、支气管阻塞、呼吸肌疾病、 胸廓活动受限、腹部疾病 肺泡呼吸音
12、增强：机体需氧量增多、 酸中毒、缺氧兴奋呼吸中枢 呼气音延长：下呼吸道部分阻塞、肺 弹性减弱 呼吸音粗糙：炎症早期罗音 湿罗音特点：断续而短暂，吸气末明显， 部位较恒定，性质不易变，咳嗽后可减少 。 分布特点：局部 两肺底 两肺野满布 干罗音特点：持续时间长，吸气呼气均听 到，强度性质易改变，部位易变换，数量 易增减。 分类：哨笛音：细支气管痉挛 鼾音：气管或主支气管心脏检查视诊：1 前区隆起:先心病、风心病、心包积液2 心尖搏动:位置、强度、范围、节律位置改变：生理性:体位、胖廋病理性：心脏病、胸部疾患、 腹部疾病强弱改变：增强：抬举性减弱：心肌炎、心包积液负性心尖搏动：粘连性心包炎 3 心
13、尖搏动以外的异常搏动：1、胸骨左缘第2、3、4肋间收缩期搏动： 右心室肥大、肺动脉扩张、肺动脉高压2、剑突下搏动：肺心病3、胸骨右缘第二肋间收缩期搏动：升主 动脉瘤 触诊：心前区搏动：弥补视诊不足震颤：器质性心脏病标志 ，与瓣膜狭窄程度、血流速度、心 腔压力差大小有关。多见于先心病 及瓣膜狭窄时。时期部位疾病 收缩期 胸骨右第二肋主动脉瓣狭窄胸骨左第二肋肺动脉瓣狭窄胸骨左第3、4肋室缺舒张期 心尖部二尖瓣狭窄连续性 胸骨左第二肋动脉导管未闭 心包摩擦感：心前区触到连续的震动感。收缩期及坐位时明显叩诊：目的:确定心脏大小、位置及在胸腔的位 置。注意：顺序：右左、下上、外内心右界：心左界：相对浊音
14、界、绝对浊音界正常心脏相对浊音界右（CM)肋间左（CM)2323233.5-4.5345-67-9 心浊音界的改变： 靴形心：向左下扩大，见于主动脉瓣关闭 不全，高心病。 梨形心：左房与肺动脉扩大，心腰饱满， 见于二尖瓣狭窄 烧瓶心： 听诊：顺序:二尖瓣区主动脉瓣第一听诊 区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区 三尖瓣区 内容：心率 节律 心音 杂音 心包摩擦音心音发生机理 第一、二心音区别：正确区分才能判断杂音 的时间 1 第一心音音调低，时间长，心尖部最响。 第二心音音调高，时间短，心底部最响。 2第一心音与第二心音间隔较短 3 第一心音与心尖搏动同时出现，第二心音 在后心音强度改变：两心音同时增
15、强：劳动、胸壁薄、激动 两心音同时减弱：心肌炎、心衰、积液、肥 胖 第一心音增强：高热、甲亢、二尖瓣狭窄、 房室阻滞 第一心音减弱：心梗、心肌炎、心衰、二尖 瓣关闭不全、第二心音增强：高血压、肺动脉高压 第二心音减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不 全、肺动脉瓣狭窄或关闭不全（压力 减低） 心音分裂：心收缩舒张时左右心室活动时 距加大，瓣膜关闭明显不同步，一个心音 分两个部分。 第一心音分裂：右束支阻滞,心尖部明显 第二心音分裂:肺动脉高压右室排血延长， 二狭、房缺 第二心音逆分裂：主动脉瓣狭窄、左束支 阻滞 额外心音：舒张期奔马率：高心病、心肌 炎、心衰（室壁顺应性减退）开瓣音：胸骨左第3、4 肋间。心包叩击音：心尖部最响 心脏杂音：1 血流加速
