重症监护病房镇痛

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1、重症监护病房镇痛镇 静治疗的应用n镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以消除 病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并 诱导顺行性遗忘的治疗。ICU的重症病人常处于强烈的应激环境之中n自身严重疾病的影响：自身伤病的疼痛，各种有创诊治操作等；n环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音，邻床病人的抢救或去世等；n隐匿性疼痛：气管插管及其他插管，长时间卧床；n对未来命运的忧虑：对预后的担心，对死亡的恐惧这一切都使得病人感觉到极度的“无助与恐惧”，构成对 病人的恶性刺激，增加病人的痛苦，因而躁动挣扎，危及病 人生命安全。n国外学者的调查表明，离开ICU的病人中， 约有50%对其在ICU中的经历保

2、留有痛苦的 记忆，而70%以上的病人在ICU 期间存在 焦虑与躁动。n因此镇痛与镇静治疗应作为ICU治疗的重要 组成部分(B级)ICU病人镇痛和镇静治疗的目的与意义n消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交 感神经系统的过度兴奋；n帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在 ICU治疗期间病痛的记忆；n减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识 行为（如挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全；n降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧 耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，减轻各 器官的代谢负担；n诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠状态，可减少各种 应激和

3、炎性损伤，减轻器官损害。镇静镇痛n实施镇痛、镇静治疗之前，应尽可能去除 或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因(E级)n对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静治 疗之前，应首先给予充分镇痛治疗(E级)ICU病人镇痛和镇静治疗的指征n疼痛n焦虑n躁动n谵妄n睡眠障碍一、疼痛n疼痛是因损伤或炎症刺激,或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。n诱发因素原发疾病 长时间卧床制动各种监测、治疗手段 气管插管(隐匿因素) n不良作用机体应激 睡眠不足代谢改变 疲劳定向力障碍 心动过速组织耗氧增加 凝血过程异常免疫抑制 分解代谢增加肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能障碍二、焦虑n一种强烈的忧虑、不确定或恐惧

4、状态，50%以上的ICU病人可出现焦 虑症状。n原因包括: 病房环境（噪音、灯光刺激、室温过高或过低）对自己疾病和生命的担忧高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）各种疼痛原发疾病本身的损害对诊断和治疗措施的不了解与恐惧对家人的思念n对焦虑病人应在去除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)三、躁动n是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的 极度焦虑状态。在综合ICU 中70%以上的病人发生过躁动。n原因疼痛 失眠 经鼻或经口腔的各种插管 失去支配自身能力的恐惧感身体其他部位的各种管道限制活动n不良作用病人与呼吸机对抗 耗氧量增加意外拔除身上各种装置和导管n在充分去除

5、可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗(C 级)n为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可以给予镇静和镇痛治 疗( E级)n为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可采取预防性镇静、镇痛 治疗( E级)四、谵妄n是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。n研究表明，机械通气病人谵妄发病率可达70% 80% ， 且谵妄病人，尤其是老年病人住院时间明显延长，住院费 用及病死率均显著增加。nICU 病人一旦出现谵妄，应及时处理(B级)五、睡眠障碍n睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠觉醒节律 障碍等。n睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。n应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，

6、包括改善环境 、非药物疗法舒缓紧张情绪(B级)n采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者可应用药物诱导睡 眠( E级)ICU病人疼痛与意识状态及镇痛和镇 静治疗疗效的观察与评价nICU病人的镇静、镇痛治疗更加强调“适度”的概念 ，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害。n对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛、镇静 治疗的基础，是合理、恰当的镇痛和镇静治疗的 保证。一、疼痛评估n常用评分方法有：语言评分法( verbal rating scale,VRS)视觉模拟法( visual analogue scale,VAS)数字评分法( numeric rating scale,NRS)面部表情评分法(

7、faces pain scale, FPS)术后疼痛评分法( Prince-Henry评分法)n病人主诉是评价疼痛程度和镇痛效果的最可靠标准。推荐临床使用 NRS来评估疼痛程度(B级)n观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血 压和呼吸频率) ，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛 的重要方法，尤其是对不能交流的病人(B级)二、镇静评估Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为6级，分别反 映3个层次的清醒状态和睡眠状态，但缺乏特征性的指标区分不同的镇静 水平。n镇静的客观评估脑电双频指数( bispectral index,B IS) 心率变异系

8、数食道下段收缩性n在有条件的情况下可采用客观的评估方法 (E级)ICU病人镇痛药物治疗及选择阿片类镇痛药n优点：起效快，易调控，用量少，较少的 代谢产物蓄积及费用低廉。n副反应：呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动 减弱，在老年人尤其明显。n常用药：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬 太尼。n对血流动力学稳定病人，应首先考虑选择吗啡镇 痛；对血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可 考虑选择芬太尼或瑞芬太尼(B级)n急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼(C级)n瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛 或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人 (C级)n持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法 ，但须根据

9、镇痛效果的评估不断调整用药剂量， 以达到满意镇痛的目的(C级)非阿片类中枢性镇痛药n曲马多n治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸 频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年 人。n主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗 。非甾体类抗炎镇痛药n对乙酰氨基酚n对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛 ，它和阿片类联合使用时有协同作用，可 减少阿片类药物的用量。n其主要不良反应包括胃肠道出血、血小板 抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容 量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能 不全的病人，更易引发肾功能损害。ICU病人镇静药物治疗及选择n理想的镇静药应具备以下特点：起效快， 剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积； 对

10、呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝 肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测； 停药后能迅速恢复；价格低廉等。n目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和 丙泊酚。n咪唑安定（咪达唑仑）是苯二氮卓类中相 对水溶性最强的药物。其作用强度是安定 的23倍，其血浆清除率高于安定，故其 起效快，持续时间短，清醒相对较快，适 用于治疗急性躁动病人。n但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制 、血压下降，低血容量病人尤起显著，持 续缓慢静脉输注可有效减少其副反应。n氯羟安定是ICU病人长期镇静治疗的首选药 物。由于其起效较慢、半衰期长，故不适 于治疗急性躁动。n安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂 量相关，依给药途径

11、而异。大剂量可引起 一定的呼吸抑制和血压下降。安定单次给 药有起效快、苏醒快的特点，可用于急性 躁动病人的治疗。丙泊酚n丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物。n特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速 清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深 度容易控制。n丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。n部分病人长期使用后可能出现诱导耐药n长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症n镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主, 首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 。n对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定 或丙泊酚来获得快速的镇静(C级)n需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚(B级)n短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)n长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘 油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养 支持的总热量中(C级)n短期( 3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇 静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间 明显早于咪唑安定；但未能缩短病人在ICU的停 留时间。n长期( 3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊 酚苏醒更快、拔管更早。n镇静药长期( 7d)或大剂量使用后，停药过程应 逐渐减量以防戒断症状出现(C级)n对接受镇静治疗的病人,应提倡实施每日唤醒计划 (A级)n每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行）， 以评估病人的精神与神经功能状态n该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU 停留时间谢 谢