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1、高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引 起的代谢性疾病，均有高尿酸血症的表现， 但痛风发病有明显的异质性，高尿酸血症合 并有急/慢性关节炎、痛风石、关节畸形、慢 性间质性肾炎、尿酸性尿路结石表现，才称 之为痛风。 一、定 义高尿酸血症分类：分为原发性和继发性两 类.原发性：多由先天性嘌呤代谢异常所致， 常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬 化、冠心病等聚集发生。继发性：由某些系统性疾病或者药物引起 。分 类 高尿酸血症分类高尿酸血症原发性高尿酸血症继发性高尿酸血症酶代谢缺陷分子代谢缺陷生成过多排泄减少1%10%90%嘌呤合成增多核酸转换增加肾脏排泄减少痛风的历史 公元前五世纪在世界
2、各地者有记载 ，它有发病快，来去如风，并伴有剧烈 疼痛而得名痛风。痛风一直是一种常见病,欧美痛风 的发病率，约占总人口数的0.13% 0.37%，并且近20年来痛风的发病率逐 年上升。痛风的流行病学n20世纪50年代以前，是西方的一种流行病n二次大战以后，在日本、台湾成为盛行病n20世纪80年代以来，我国痛风的发病率呈直线 上升趋势，男性发病率为0.77%，男女合计为 0.34%n现在痛风约占风湿病门诊的5.015%二、 高尿酸血症的病因病机（一）高尿酸血症的形成1尿酸生成过多（1）遗传因素：HGPRT变异PRPPS变异PRPPAT变异HGPRT：次黄嘌呤-鸟苷磷酸核糖转移酶PRPPS：磷酸核
3、糖焦磷酸合成酶PRPPAT：磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶（2）获得性：内源性：骨髓、淋巴增生性疾病、恶性肿瘤、溶血 性疾病、红细胞增多症、心肌梗死外源性：过量饮酒、高嘌啉饮食、果糖、尼古丁酸 、维生素B12体重增加：肥胖其他：化疗、放疗后、缺氧2尿酸排泄减少（主要原因）（1）遗传性：原发性低排泄性痛风（2）获得性（永久性）：急慢性肾衰，原发性高血压，重金属中毒（3）获得性（暂时性）：药物引起：噻嗪利尿剂，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，阿司匹林，左旋多巴代谢产物引起：乳酸盐，酮体，血管紧张素，血管加压素血容量减少：脱水、饥饿、限盐尿液排泄减少哪些病人易患痛风n痛风常见于中年男性，女性常在绝经后发病。n痛风有家
4、族遗传倾向，并且肥胖是痛风的危险因素之一。n经常食用高嘌呤食物（海鲜类、动物内脏、啤酒等），易产生高尿酸血症与痛风。n高脂血症、高血压症、心血管病变、肾脏疾病、糖尿病等等，常会伴发高尿酸与痛风。nHGPRT缺乏及lesch-Nyhan综合症和PRPP合成酶活性增高都会直接导致高尿酸血症和痛风的发生。 食物细胞 体细胞核蛋白核酸核苷酸腺嘌呤 鸟嘌呤次黄嘌呤 黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶尿酸人体尿酸的来源HGPRTPRPPS尿酸的排泄内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肾脏排泄600mg/日肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2
5、/31/3尿酸从肾脏排泄机制尿酸 竞争或抑制分泌5-7%与血浆蛋 白结合98%重吸收40%重吸收6-12% 排泄细胞外液减少 低钠盐摄入 肌醇清除率下降有机酸 利尿剂 甲旁亢 甲减酒精中毒 阿司匹林 匹嗪酰胺 妊娠 乳酸 乙酰乙酸 乙胺丁醇二、 高尿酸血症的病因病机（二）痛风的发生 高尿酸血症发展为痛风的确切原因不清。尿酸析出结晶沉积在骨关节 沉积在肾脏沉积在皮下痛风肾痛风性关节痛风石血尿酸浓度过高和/或在酸性环境三、高尿酸血症的临床表现（一）无症状期（二）急性关节炎期特点：多在午夜或清晨突然起病，多呈剧痛，数小时内出现关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧拇趾及第1跖趾关节最常见；秋水仙碱治疗
6、后，关节炎症状可以迅速缓解；发热；初次发作常呈自限性，数日内自行缓解，此时受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有表现；可伴高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常；关节腔滑囊液偏振光显微镜检可见双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。（三）痛风石及慢性关节炎期痛风石是痛风的特征性临床表现，常见于耳轮、跖趾 、指间和掌指关节。常为多关节受累，且多见于关节远端 ，表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变 性。（四）肾脏病变1.痛风性肾病：蛋白尿、水肿、高血压、血尿素氮和肌酐 升高2.尿酸性肾石病：尿酸结石，结石大者可发生肾绞痛、血 尿三、高尿酸血症的诊断 中老年男性如出现特征性关
7、节炎表现、尿路结石或肾 绞痛发作，伴高尿酸血症应考虑痛风。以下检查可确 诊： 1.血尿酸增高：男性和绝经后女性血尿酸420umol/L （7.0mg/dl）；绝经前女性血尿酸350umol/L（ 5.8mg/dl） 2.关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶 3.关节腔滑囊液显微镜检可见双折光的针形尿酸盐结 晶 4.受累关节X线检查、关节腔镜、CT、MRI检查可协 助诊断 5.急性关节炎期诊断困难者，秋水仙碱实验性治疗有 诊断意义耳廓痛风石手部痛风性关节炎和痛风石双手痛风关节炎、严重关节痛风石双手痛风关节损害X-片表现足痛风结节肿溃疡足痛风X-片表现足痛风结节肿手部痛风石手指痛风石和皮肤破损关
8、节滑囊液中尿酸盐结晶肾脏组织内痛风结晶四、鉴别诊断1.类风湿关节炎：青、中年女性多见，四肢近 端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形，晨僵明显 。血尿酸不高，类风湿因子阳性，X线片出现 凿孔样缺损少见。2.化脓性关节炎与创伤性关节炎：前者关节囊 液可培养出细菌；后者有外伤史。两者血尿酸 水平不高，关节囊液无尿酸盐结晶。四、鉴别诊断3.假性痛风：系关节软骨钙化所致，多见于老 年人，膝关节最常受累。血尿酸正常，关节滑 囊液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X 线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。五、预防和治疗防治目的：控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积迅速终止急性关节炎的发作防止尿酸结石形成和肾功能损害（一）一般
9、治疗控制饮食总热量； 限制饮酒和高嘌呤食物（心、肝、肾 、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉、豆制 品、酵母）的大量摄入； 每日饮水2000ml以上增加尿酸排泄； 慎用抑制尿酸排泄药物； 避免诱发因素和积极治疗相关疾病。（二）高尿酸血症的治疗1.排尿酸药：适合肾功能尚好的患者，当内生 肌酐清除率30ml/min时无效。常有药物：苯 溴马隆25100mg qd；丙磺舒0.25g bid，两周 后可逐渐增加剂量，最大剂量不超过2g/d。2.抑制尿酸生成药物：适用于尿酸生成过多或 不适合使用排尿酸药者。药物：别嘌醇 100mg 每日24次，最大剂量600mg/d，肾功能不全者 剂量减半。3.碱性药物：碳酸氢
10、钠 36g/d。降低尿酸药物作用比较（三）急性痛风性关节炎期的治疗1.一般处理：绝对卧床，抬高患肢，避免负重。2.秋水仙碱：初始剂量1mg po，随后0.5mg/h或 1mg/2h，直到症状缓解，最大剂量68mg/d。 90%患者服药48h内疼痛缓解，症状缓解后 0.5mg，每天23次，维持数天后停药。若用到 最大剂量症状无明显改善时及时停药。 不良反应：恶心、呕吐、厌食、腹胀、水样腹 泻、骨髓抑制等。（三）急性痛风性关节炎期的治疗3.非甾体消炎药：吲哚美辛，初始剂量 75100mg，随后每次50mg，68h1次双氯芬酸 ，50mg po bidtid布洛芬，0.3g0.6g po bid罗
11、非昔布25mg/d。症状缓解应减量，57天后停用。 禁止同时服用两种及以上非甾体消炎药。活动性 消化性溃疡、消化道出血为禁忌。4.糖皮质激素：起效快、缓解率高，但停药易出现 症状“反跳”。如泼尼松，起始0.51mg/kgd，37 天后迅速减量或停用。（四）发作间歇和慢性期的处理目的：维持血尿酸正常水平，治疗同高尿酸血症 ，较大的痛风石或经皮破溃者可手术剔除。慢性痛风性关节炎手术指征： 1）影响关节功能，或压迫神经的痛风结节； 2）伴有窦道引流的皮肤溃疡； 3）巨大尿酸盐结节肿，有损肾脏功能者； 4）累及负重关节并影响身体功能时； 5）无法抢救的坏死性指趾或畸形指趾（五）其他高尿酸血症和痛风常与
12、代谢综合征伴发，应积 极行降压、降脂、减重及改善胰岛素抵抗等综 合治疗预 后高尿酸血症与痛风是一种终身性疾病无肾功能损害及关节畸形者，经有效 治疗可维持正常的生活和工作急性关节炎和关节畸形会严重影响患 者生活质量，若有肾功能损害预后不良高尿酸血症的危害血 尿 酸 升 高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病 尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重 糖尿病关节变形尿 毒 症加重冠心病 高血压高尿酸血症与肾病（一）肾脏在尿酸盐动态平衡中发挥重要作用（1）正常情况尿酸盐的清除是GRF的10%，其值为 8.72.5ml/min，反映了正常人范围比较大。（2）尿酸盐在肾小球可以完全滤
13、过，如果有蛋白结 合也是很少的（在37，0%4%），因此，蛋白结 合并无重要的生理意义。（3）滤出的大多数尿酸盐（可能为90%95%）被重吸收，吸收部位可能在近端小管。（4）肾小管分泌的尿酸盐是尿中所排泄的尿酸盐重要来源。（5）人类肾髓质存在尿酸盐梯度，从皮质到髓质尿酸盐浓度呈递增趋势，肾乳头浓度最高，这一浓缩机制类似于钠和尿素梯度的维持机制（二）肾功能减退时肾脏处理尿酸的变化1、正常肾脏排泄体内代谢产生的尿酸占尿酸排泄的2/3，肾病患者发病早期尿酸清除率减低，出现血尿酸升高，是否导致高尿酸血症取决于平时的血尿酸浓度和饮食中嘌呤含量；GFR下降时，高尿酸血症发生率增加，血尿酸升高的水平并不象尿
14、素氮升高那么显著。2、GFR下降时，尿酸排泌分数（尿酸清除与菊粉清除率之比）增加，表明单一肾单位的尿酸排泄增多；移植活体供肾者，尽管在留下的单肾中GFR增加20%，由于滤过尿酸增加，每个肾单位排泄尿酸增多，使得体内得以维持正常血尿酸浓度。尿酸产生过多如果肾脏排泄正常血尿酸正常 尿中排泄尿酸盐增多无痛风发作肾小管内尿酸盐结晶沉积 肾脏尿酸盐结石肾脏排泌尿酸盐功能受损原发性尿酸产生过多可产生肾功能受损，如下图所示肾脏排泄尿酸盐进一步减少严重高尿酸血症 尿中排泄尿酸盐减少严重痛风 肾内微结石增多 不形成尿酸盐结石肾功进一步损害尿毒症继发于原发性痛风的肾脏病（一）痛风肾病的发病机理1、尿酸和尿酸盐沉积
15、可导致小管萎缩和肾单位毁损，2、间质尿酸盐沉积引起的炎症反应也可导致间质单个核细胞浸润和小管周围纤维化。3、肾内小钙化通常主要是由尿酸形成的，可见于10%20%的痛风病人，并易引发继发性细菌感染。4、血管病变造成体内血管系统和肾脏改变可以是痛风患者肾脏病理的突出特征。（二）临床特点1痛风性肾病的发生，病人通常患痛风已长达10年以上，因为痛风发作的平均年龄大约为45岁，痛风性肾病病人的平均年龄为55岁或更大，也常伴发退行性血管病变。2痛风病人的蛋白尿发生率为20%50%，此时表明已有肾脏损害，尿中管型出现更说明肾脏损害较为严重。3GFR下降而低于因年龄老化减低的下 限时，可能发生痛风性肾病，研究发现浓缩功 能或其它小管功能损害并不成比例，没有一定 规律。4痛风病人高血压的发生率为普通人群的 两倍，高血压发生可早于痛风肾病临床表现。 高血压的发生不一定是继发于肾脏损害，尽管 可以考虑高血压可能与肾脏痛风石有关。5痛风肾病者痛风石沉积见于25%的患者，肾脏微痛风石的发生也可能由决定身体其它部分痛风石发生的因素所决定，因此可解释皮下痛风结石与肾功不全时肾内痛风石相关联。6肥伴
