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1、急性冠状动脉综合征的治疗进 展急性冠状动脉综合征的 病理生理 斑块破裂 不稳定斑块 血栓形成 血小板及凝血酶 远端栓塞 微梗死 血管收缩 内皮功能 血管活性物质急性冠脉综合症的病理生理学Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.不稳定血栓不稳定血栓(UA/NQMI(UA/NQMI) )脂肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞内在的压力，张力内在的压力，张力外部的剪切力外部的剪切力裂缝裂缝大裂缝大裂缝小裂缝小裂缝闭合血栓闭合血栓 ( (QQwM
2、IwMI) )动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块斑块破裂破裂血栓血栓形成形成外膜lipid core脂核血栓不稳定性冠状动脉疾病血栓形成，并且伸 入管腔和斑块内部CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高UA非ST段抬高的 ACS ST段抬高的ACS微栓塞导致微梗死（NSTEMI）Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.斑块破裂血管栓塞栓子形成急性冠状动脉综合征的分 型和危险分层实验室检
3、查心电图 便于做到，费用低廉 便于动态观察 变化出现早 与ACS的病理生理变化相符合与治疗效果和预后相关磷酸肌酸激酶同功酶（K- MB）对AMI诊断有意义出现时间晚，持续时间短 逐渐淡化肌钙蛋白(cTnT和cTnI)敏感和特异的心肌坏死标志物 一个判断ACS临床预后的有用指标 3040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些 病人将来心脏事件的危险性增加510倍 确定治疗方案（decision making） 积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖 蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）获益也最大ACS肌钙蛋白的评价 胸痛病人的筛查、甄别 ST段抬高的ACS 后期确定诊断 再灌注和心肌梗死面积？ 非ST段抬高
4、的ACS 诊断标准或危险分层 预后判断和治疗决策ACS肌钙蛋白的评价cTn是心肌坏死的特异标志物，但心 肌坏死不都是由冠状动脉疾病引起 应在诊断ACS的基础上cTn才有诊断 或者危险分层意义 应结合病史、临床表现、体检和心 电图变化TIMI 11BcTnI SUBSTUDYResults Baseline cTnI and Outcomes by 14 DaysP = 0.04P = 0.04P = 0.0008P = 0.0008P 9.0012345678Death by 42 Days (%)cTnI at Baseline (ng/ml)1.01.73.43.76.07.5Risk R
5、atio6.27.8 3.53.91.01.88311741481345067C2 p20分钟 发作时硝酸甘油缓解情况 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图 发作时动态性的ST段压低1mm 出现电不稳定UA的高危病人l心脏射血分数75岁)其它影响危险 分层的因素CRP等炎性标志物糖尿病冠状动脉造影发现是 三支病变或者左主干 病变不稳定性心绞痛的预后危险但具有可挽救性 六、七十年代自然病史观察 死亡或心肌梗死发生率在3个月为10% ，24个月达到17% 近期药物研究中 随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死 发生率为8%16%European Heart J, 2000, 21: 1406-1
6、432不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation, 2000, 102: 118-122）ACS的危险分层（ESC Task Force）劳力胸痛-反复胸痛-近期心肌梗死-年龄 70岁-复发胸痛-糖尿病-先前使用阿司匹林-已知的冠心病-冠心病的危险因素- 进行中的休息胸痛 - 血液动力学或者心律失常 不稳定 - 反复缺血 和 - ST段压低 1mm - 深的 T波倒置 或 -肌钙蛋白升高低度危险中度危险高危ACS的危险分层Lindahl. NEJM 2000; 343:1139Lindahl. NEJM 2000; 343:11390 02 24 46 68 81010121
7、214141616STST段压低段压低无无 ST ST 段压低段压低12h抗栓治疗冠状动脉造影选择性PTCA或 者CABG急性冠状动脉综合征ST段不抬高CK-MB不大于正 常上限的2倍TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高CK-MB大于正 常上限的2倍NSTEMISTEMIUAPLMWH GPIIb/IIIa拮抗剂一般的抗栓 抗缺血治疗1周之内冠状动脉造影， 合适者行PCI或者CABGACS的处理对策胸痛中心的建立和绿色通道 病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及 危险分层 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 避免形成Q波梗死 溶栓、直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免变成ST断
8、抬高的ACS 抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建急性冠状动脉综合征 ST段抬高的心肌梗死 （STEMI） 闭塞性血栓，纤维蛋 白成分为主 血管性闭塞，血流持 续中断 尽早、完全、持续开 通梗死相关动脉 溶栓、直接PTCA “亡羊补牢”，有一定 的不可挽救性 ST段不抬高的心肌梗 死，不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓，血小 板成分为主 血流减少，或者间歇 中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维 持冠状动脉呈开通状 态 抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具有 可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACSST段不抬高的急性冠状动脉综 合征抗 栓抗凝抗凝肝素、低分子肝素、水蛭素和华法令等抗血小板抗血小板阿司匹林、抵克
9、力得、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂ST段不抬高的急性冠状动脉综 合征抗缺血硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂 ？ST段不抬高的急性冠状动脉综 合征控制 危险因素高血压血脂紊乱：他汀类糖尿病ST段不抬高的急性冠状动脉综 合征处理诱因低氧血症甲亢发热贫血心动过速病人焦虑或者睡眠差充血性心力衰竭等ST段不抬高ACS的介入干预对 策 高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预 入院48小时以内（TACTICS-TIMI 18、RITA-3） 药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II） 入院后1周内 保守药物治疗+紧急干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人Revascularisati
10、on: 64 % 58 % 44 % 33 % 77 % 37 % 61 % 44 %Invasive Conservative1510520n.s.p 11 months Non-invasive (n=1235)Invasive (n=1222)TACTICS: Primary EndpointDeath, Nonfatal MI, Rehospitalization for ACS at 6 Months0123456 Time (months)048121620% of patientsConservative strategyInvasive strategyOR 0.78 95%
11、CI (0.62, 0.97) p=0.02519.4%15.9%Adapted from Cannon CP et al N Engl J Med 2001;344(25):1879-1887.Slide 4Troponin T: Primary Endpoint at Six Months in TACTICSDeath, Nonfatal MI, Rehospitalization According to Baseline Level of Troponin TTroponin T 0.01 ng/ml0510152030% of patients with an eventAdapted from Cannon CP et al N Engl J Med 2001;344(25):1879-1887.Troponin T 0.01 ng/mlConservative strategy Invasive strategy 2514.8(n=414)(n=480)(n=506)16.724.214.8(n=426)p=NSp25% 或血红蛋白 8g/L、血液动力 学稳定的患者不应输血 (I-C)。
