病历书写规范培训ppt课件

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1、LOGO病历书写规范培训青海省心脑血管病专科医院质控科提纲病历的价值和意义1病历书写管理的法律文件2病历书写规范3病案书写质量评价4我们为什么要写病历？病历的医学价值病历价值之一（一）医学资料的收集和保存将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的资料是法定的病历价值之一（二）医学资料的传递和共享现代医学进入工业化时代，病案资料是维系医院之间信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带作用。病历直接决定医疗质量和安全。病历价值之一（三）医学思维的训练与养成，病历体现思维逻辑，病历为教学科研服务（四）医疗统计大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写病历价值之一病历

2、的价值之二：法律依据（一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据 病历的价值之二：法律依据（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要病历的价值之二：法律依据（三）病历功能的扩展刑事或民事伤害案件中的证据商业保险理赔凭据医疗保险付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历书历书写涉及的相关法律、法规规u 医疗疗机构管理条例（1994.9.1)u 中华华人民共和国执业执业医师师法（1999.5.1）u 最高人民法院关于民事诉讼证诉讼证据的若干规规定（2002.4.1）u 医疗疗事故处处理条例（2002.9

3、.1）u 医院投诉诉管理办办法（试试行）（2009.11.26）u 病历书历书写基本规规范（2010.4.1）u 中医病历书历书写基本规规范（2010.7.1）u 电电子病历历基本规规范（试试行）（2010.4.1）u 中医电电子病历历基本规规范（试试行）（2010.5.1）u 中华华人民共和国侵权责权责任法（2010.7.1）u 医疗疗机构病历历管理规规定（2013.12.17）u 医疗质疗质量管理办办法（2016.11.1）单纯为单纯为医、教、研服务务的时时代已经结经结束，处处理医疗纠纷疗纠纷时时的原始证证据作用及医疗疗付费时费时的凭据作用日显显突出。病历历书书写质质量的要求不只是医院加强

4、医疗质疗质量进进行内部监监督管理的需要，更关键键的是病历质历质量将面对对来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约约束。卫卫生部门监门监管卫卫生部、省市医管医政检查检查医院协协会各种形式质质量检查检查医院协协会医院评审检查评审检查上级卫级卫生部门门各种质质量监监控中心检查检查医疗质疗质量监监控中心检查检查 护护理质质量监监控中心检查检查病案质质量监监控中心检查检查输输血质质量监监控中心检查检查医院感染监监控中心检查检查上级级医保部门监门监控检查检查医疗疗物价监监管部门检查门检查医德医风监风监管部门检查门检查涉及病历书 写质量的各 级督导检查服务质量、医疗质量、医技质量、护理质量临床路径管理、DRGs

5、管理、总额预付管理物价收费、医保管理情况病案书写质量和管理水平医疗安全、人身财产安全医德医风建设及教育水准医院的信息化建设及综合管理水平上级级部门门督查时查时病历历中涉及的内容病历书历书写规规范(2010版)u 第一章、基本要求基本要求u 第二章、门门（急）诊诊病历书历书写及要求u 第三章、住院病历书历书写内容及要求u 第四章、打印病历历内容及要求u 第五章、其他共五章三十八条，自2010年3月1日起施行第一章 基本要求第一条 病历历是指医务务人员员在医疗疗活动过动过程中形成的文字、符号 、图图表、影像、切片等资资料的总总和，包括门门（急）诊诊病历历和住院病历历。第二条 病历书历书写是指医务务

6、人员员通过过问诊问诊、查查体、辅辅助检查检查、诊诊断、治疗疗、护护理等医疗疗活动获动获得有关资资料，并进进行归归纳纳、分析、整理形成医疗疗活动记录动记录的行为为。明确指出病历历的概念 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员第三条 病历书历书写应应当客观观、真实实、准确、及时时、完整、规规范。第四条 病历书历书写应应当使用蓝蓝黑墨水、碳素墨水，需复写 的病历资历资料可以使用蓝蓝或黑色油水的圆圆珠笔。计计算机打印的病历应历应当符合病历历保存的要求。最为重要 的条款医疗、护理、医技等医院所有需存档的文书均不允许使用圆珠笔填写！第六条 病历书历书写应规应规范

7、使用医学术语术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语语句通顺顺，标标点正确。1、病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。 2、引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文 （无论哪国文）。 3、外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能造成混淆和错 误。 4、凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、 药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。第七条 病历书历书写过过程中出现错现错字时时，应应当用双线线划在错错字上，保留原记录记录清楚、可辨，并注明修改时间时间，修改人签签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级级医务务人员员有审查审查修

8、改下级级医务务人员书员书写的病历历的责责任。第八条 病历应历应当按照规规定的内容书书写，并由相应应医务务人员签员签名。实习实习医务务人员员、试试用期医务务人员员书书写的病历历，应应当经过经过本医疗疗机构注册的医务务人员员审阅审阅、修改并签签名。进进修医务务人员员由医疗疗机构根据其胜胜任本专业专业工作实际实际情况认认定后书书写病历历。主要涉及执业资质问题执业资质问题和法律问题问题。第九条 病历书历书写一律使用阿拉伯数字书书写日期和时间时间，采用24小时时制记录记录。1、涉及法律、实效、习惯。3PM=15：00 8AM=8：00 13：10 24：01或0:01月份和日数为一位数时在数字前加“0”

9、补位。如：如：2010-03-092010-03-09，1414：2525第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。签字顺序：患者本人 患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名 医疗机构负责人或授权的负责人签名。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录

10、。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等关于保护性医疗的处理关于保护性医疗的处理中华华人民共和国侵权责权责任法第七章 医疗损疗损害责责任第五十五条 医务务人员员在诊疗诊疗活动动中应应当向患者说说明病情和医疗疗措施。需要实实施手术术、非常检查检查、非常治疗疗的，医务务人员应员应当及时时向患者说说明医疗风险疗风险、替代医疗疗方案等情况，并取得其书书面同意;不宜向患者说说明的，应应当向患者的近亲亲属说说明，并取得其书书面同意。医务务人员员未尽到前款义务义务，造成患者损损害的，医疗疗机构应应当承担赔偿责赔偿责任。第

11、五十六条 因抢抢救生命垂危的患者等紧紧急情况，不能取得患者或者其近亲亲属意见见的，经经医疗疗机构负责负责人或者授权权的负责负责人批准，可以立即实实施相应应的医疗疗措施。第二章 门（急）诊 病历书写内容及要求第十一条 门门（急）诊诊病历历内容包括门门（急）诊诊病历历首页页（门门（急）诊诊手册封面）、病历记录历记录、化验单验单（检验报检验报告）、医学影像检查资检查资料等。第十二条 门门（急）诊诊病历历首页页内容应应当包括患者姓名、性别别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业职业、工作单单位、住址、药药物过过敏史等项项目。门诊门诊手册封面内容应应当包括患者姓名、性别别、年龄龄、工作单单位或住址、药药物过

12、过敏史等项项目。第十三条 门门（急）诊诊病历记录历记录分为为初诊诊病历记录历记录和复诊诊病历记录历记录。u初诊诊病历历记录书记录书写内容应应当包括就诊时间诊时间、科别别、主诉诉、现现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅辅助检查结检查结果，诊诊断及治疗疗意见见和医师签师签名等。u复诊诊病历历记录书记录书写内容应应当包括就诊时间诊时间、科别别、主诉诉、病史、必要的体格检查检查和辅辅助检查结检查结果、诊诊断、治疗处疗处理意见见和医师签师签名等。急诊诊病历书历书写就诊时间应诊时间应当具体到分钟钟。 涉及到信息、医疗、随访、规范 项目不能少第十四条 门门（急）诊诊病历记录应历记录应当由接诊诊医师师

13、在患者就诊诊时时及时时完成。第十五条 急诊诊留观记录观记录是急诊诊患者因病情需要留院观观察期间间的记录记录，重点记录观记录观察期间间病情变变化和诊疗诊疗措施，记录简记录简明扼要，并注明患者去向。抢抢救危重患者时时，应应当书书写抢抢救记录记录。门门（急）诊抢诊抢救记录书记录书写内容及要求按照住院病历抢历抢救记录书记录书写内容及要求执执行。第三章 住院病历 书写内容及要求第十六条 住院病历历内容包括住院病案首页页、入院记录记录、病程记录记录、手术术同意书书、麻醉同意书书、输输血治疗疗知情同意书书、特殊检查检查（特殊治疗疗）同意书书、病危（重）通知书书、医嘱单单、辅辅助检查报检查报告单单、体温单单、

14、医学影像检检查资查资料、病理资资料等。 住院病案内容包括：病人身份信息 医师师文书书 护护理文书书 医技文书书 告知知情文书书 产产科病历应历应包括婴婴儿病历记录资历记录资料。第十七条 入院记录记录是指患者入院后，由经经治医师师通过问过问诊诊、查查体、辅辅助检查获检查获得有关资资料，并对这对这些资资料归纳归纳分析书书写而成的记录记录。可分为为入院记录记录、再次或多次入院记录记录、24小时时内入出院记录记录、24小时时内入院死亡记录记录。备备注：患者入院后24小时时内出院或死亡，书书写24小时时入出院记录记录或入院死亡记记录录。入院记录记录、再次或多次入院记录应记录应当于患者入院后24小时时内完

15、成；24小时时内入出院记录应记录应当于患者出院后24小时时内完成，24小时时内入院死亡记录应记录应当于患者死亡后24小时时内完成。第十八条 入院记录记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别别、年龄龄、民族、婚姻状况、出生地、职业职业、 入院时间时间、记录时间记录时间、病史陈陈述者。（二）主诉诉是指促使患者就诊诊的主要症状（或体征）及持续时间续时间。（三）现现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当 按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状 、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料等

16、。1.发发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱 因。2.主要症状特点及其发发展变变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发发病以来诊诊治经过经过及结结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与 治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示 区别。 5.发发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便 、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起 一段予以记录。主诉原则应在20字以内 ，体现精炼、有鲜鲜明病 种特点，能导致第一诊 断（四）既往史是指患者过过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传传染病史、预预防接种史、手术术外伤伤史、输输血史、食物或药药物 过过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经经史，家族史。1.个人史：记录出