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1、通科培训专业临床实践考核（二）病种：社区获得性肺炎 一、病史摘要患者基本信息患者，男，78岁，身高175cm，体重62.5kg。入院时间为2016年5月31日。主诉咳嗽、咳痰，发热伴寒战3天。 现病史患者3天前不慎受凉后出现咳嗽、咳痰、为白色粘痰，不易咳出，伴发热，胸闷，气短等症状，体温高达39，咳嗽时胸闷加剧，伴精神差，饮食、睡眠差，无咯血、恶心、呕吐等不适，在家自行口服“维C银翘片（2片 po tid）”治疗，病情未好转，症状渐加重，自测体温再次升高到39，门诊血常规示：白细胞14.35109/L，中性粒细胞百分比86.8%；胸片示：左肺大叶性肺炎。为求进一步治疗，门诊以“社区获得性肺炎”
2、收住入院。患者自发病以来无盗汗、肩背部放射痛，神志清，精神差，大小便正常，近期体重无明显增减。 既往史既往有“2型糖尿病”病史3年。 既往用药史长期服用阿卡波糖片（30mg po tid）。 家族史否认家族中有传染病及遗传病史。 个人史无特殊。 伴发疾病与用药情况因2型糖尿病，长期服用阿卡波糖片（30mg po tid），血糖 控制平稳。 过敏史无。体格检查体温:38.7 脉搏:66次/分 呼吸:25次/分 血压:100/64mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病室。唇甲轻度紫绀，咽部充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。
3、 实验室检查血常规：白细胞14.35109/L，中性粒细胞百分比86.8%,中性粒细胞计数12.8109/L，血红蛋白148g/L,红细胞压积0.45。辅助检查胸片：左肺大叶性肺炎。诊断1.社区获得性肺炎。2.2型糖尿病。主要治疗药物药药品名称、用法、用量起止时间时间头孢头孢 他啶啶 1.5g 0.9%氯氯化钠钠注射液 100mlivgtt q12h2016.5.31-2016.6.1左氧氟沙星氯氯化钠钠注射液 0.4givgtt qd2016.6.2-2016.6.10痰热热清注射液 20ml 0.9%氯氯化钠钠注射液 250mlivgtt qd2016.5.31-2016.6.10十味龙龙
4、胆花颗颗粒 3gpo tid2016.5.31-2016.6.10二、治疗日志 2016-5-31（第1日）患者情况患者诉咳嗽、咳痰，不易咳出，发热，伴有胸闷 、气短，饮食、睡眠差。体温:38.7 脉搏:66次/分 呼吸:25次/分 血压 :100/64mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急 性病容，扶入病室。唇甲轻度紫绀，咽部充血，胸 廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左 肺可闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。诊疗经过完善相关检查。给予头孢他啶1.5g ivgtt Q12h，痰热清20ml ivgtt qd，十味龙胆花颗粒3g po tid。2016-6-2（第3日） 患者情况
5、患者仍咳嗽、咳痰，发热，胸闷、气短，食纳差，睡眠欠佳。体温:38.2 脉搏:70次/分 呼吸:24次/分 血压110/70mmHg 神志清楚，精神欠佳。唇甲轻度紫绀，咽部充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。血生化示：尿素氮7.63mmol/L,血肌酐88.3mol/L，谷丙转氨酶49.7U/L，谷草转氨酶29.8U/L,甘油三酯1.51mmol/L，总胆固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白3.79mmol/L,高密度脂蛋白0.94mmol/L，葡萄糖7.88mmol/L,C反应蛋白68.8mg/L。痰培养：正常菌群，无真菌生长。尿常规：未见异常。
6、诊疗经过将头孢他啶更换为左氧氟沙星0.4g ivgtt qd，密切观察患者病情变化。 2016-6-5（第6日） 患者情况 患者诉咳嗽、咳痰较前有所好转，无发热、胸闷、气短， 食纳可，睡眠可。体温:36.6 脉搏:72次/分 呼吸:20次/分 血压 120/70mmHg神志清楚，精神可。唇甲无紫绀，咽部无充血，胸廓两侧 对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰 音，较前有所减少，双下肢无浮肿。大便常规：无异常。诊疗经过继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。 2016-6-8（第9日）患者情况患者咳嗽、咳痰明显缓解，无发热、胸闷、气短，食纳可，大小便正常，睡眠可。体温:36.2 脉搏:70次/分 呼吸:19次/分 血压 :122/74mmHg神志清楚，精神可。唇甲无紫绀，咽部无充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺未闻及湿性啰音， 双下肢无浮肿。诊疗经过继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。2016-6-11（第12日）患者情况患者咳嗽、咳痰明显缓解，无发热、胸闷、气短，食纳可，大小便正常，睡眠可。体温:36.7 脉搏:74次/分 呼吸:18次/分 血压 :118/78mmHg神志清楚，精神可。唇甲无紫绀，咽部无充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺未闻及湿性啰 音，双下肢无浮肿。诊疗经过今日出院。谢谢大家！
