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1、 HUAI BEI PEOPLES HOSPITAL淮北市人民医院安徽省淮北市人民医院消化内科 贾国法 如何降低ERCP风险ERCP难度大 风险高 失败率消化内镜操作淮北市人民医院 消化科引言 ERCP是内镜医生临床工作中风险最大的 操作，存在着技术失败、临床失败、意 外事件等潜在的风险 从事ERCP的医生所直接面临的问题是设 法尽最大可能降低操作的风险淮北市人民医院ERCP技术具有挑战性 ERCP是所掌握的内镜技术中最具挑战性一项 内镜技术，技术难度大，失败率高 ERCP技术掌握的好，不仅需要相当高的手灵 巧度，而且要有丰富的胰胆疾病知识 即使在“专家”级别的内镜医师手中，ERCP仍 然有固
2、有的手术风险 ERCP以其特有的魅力吸引着众多消化科医生 立志要掌握这项技术，并希望能独立操作淮北市人民医院ERCP相关并发症及死亡的发生情况项目 国外报道 国内报道（1996-2007年） （2009年） 总体并发症 4.09.8% 7.92% 急性胰腺炎 1.35.4% 4.31% 胆管炎或感染 0.61.0% 1.41% 出血 0.82.0% 1.71% 穿孔 0.30.6% 0.26% 其他 0.51.6% 0.23% 重症并发症 1.61.8% 0.37% 死亡发生率 0.120.42% 0.26% 消化内镜分会ERCP学组. 中华消化内镜杂志，2010，27（3）：113-118淮
3、北市人民医院ERCP并发症发生情况项目 2000-2004 2005-2009（ n=305 ） （n=902） 总并发症 28（8.0%） 41（4.5%） 术后胰腺炎 18 （5.1%） 17（1.9%） 出血 5 （1.4%） 12（1.3%） 穿孔 0 2（0.22%） 胆道感染 5（1.4%） 10（1.1%） 死亡 0 1（0.11%）淮北市人民医院消化内镜中心淮北市人民医院 消化科风险定义ERCP风险技术失败临床失败不良事件并发症淮北市人民医院技术失败 不是所有的ERCP操作过程都是一帆风顺 有时找不到主乳头 超选胆管或胰管插管失败 导丝不能进入预期管腔 不能完成预期治疗操作（取
4、石失败、支架置入 失败） 技术失败后果并发症几率更高，会增加重 复ERCP可能，增加治疗费用Perdue DG，Freeman ML. Gastrointest Endosc 2004；59（5）AB192淮北市人民医院技术失败因素 专业技能（积极勤勉的内镜医师成功几 率更高） 问题复杂（肝移植术后胆管狭窄、复杂 高位胆管梗阻、胆总管多发巨大结石等 ）Petersen BT. Gastrointest Endosc 2002；55（7）953-8淮北市人民医院技术失败因素困难增大（有些困难是预期的）憩室内位置欠佳的主乳头胃毕II术后ERCP淮北市人民医院 消化科ERCP常见难度分级胆管操作 胰
5、管操作 1级 诊断性胆管造影 诊断性胰管造影 2级 胆管括约肌切开取出胆总管小于2个且3个或1cm结石取出胆道括约肌测压肝内部梗阻支架置入胆管良性狭窄的治疗 5级 乳头预切开，碎石取石，肝内胆管取石 慢性胰腺炎的治疗、毕II术式患者的胆道诊疗 胰腺囊肿引流、胰管镜 胆管子母镜诊疗淮北市人民医院临床失败 临床失败是指操作顺利，但没有好的临 床结果。如SOD患者，EST术后临床症状 没有缓解；肝内胆管Ca支架置入后引流 不佳等Cotton PB. Gastrointest Endosc 2002,56(6)：S283-90淮北市人民医院不良事件并发症不良事件大致分为4类：直接事件：ERCP操作过程
6、中因患者 因素、操作因素直接导致的事件，如出 血、穿孔、术后胰腺炎、胆管炎、结石 嵌顿等间接事件：心、肺、脑、肾等事件药物和麻醉事件设备故障淮北市人民医院ERCP并发症引发的问题ERCP并发症技术的普及， 并发症并没有相应降低医疗纠纷 逐年增多医疗赔偿高处理ERCP不良事件 难度大淮北市人民医院我们面临的问题如何最大限度降低ERCP风险？如何提高ERCP安全性？如何尽最大可能减少ERCP并发症？如何正确处理ERCP不良事件？淮北市人民医院清楚ERCP风险因素普遍的危险因素：内镜医师个人及团队的技术水平患者的临床状况（适应症）操作的精准程度淮北市人民医院降低风险措施一患者因素 选择有明确适应症的
7、患者实施ERCP ERCP的风险在一些具有良好适应症的患者（ 如胆管结石、胆漏、低位胆管梗阻等）中是比 较小的 不幸的是EPCP在那些最不具有良好适应症的 患者中风险是最大的 明确ERCP意图，权衡患者风险/收益比Cotton PB. Gastrointest Endosc 2001;54(4):535-6淮北市人民医院经典名言从ERCP中获益最少的患者，最容易发生 并发症，而最有效的减少ERCP术后胰腺炎的方法 就是避免不必要的诊断性ERCP让我们记住这句话Cotton PB. Gastrointest Endosc 2001;54(4):535-6淮北市人民医院ERCP适应症再认识 虽然E
8、RCP首先是诊断技术，但随着无创影像 学的发展，单纯诊断性ERCP已被MRCP取代 目前的ERCP几乎全部是治疗性ERCP 选择ERCP适应症较强的患者，可在一定程度 上避免某些并发症的发生Cohen S，Bacon BR，Berlin JA et al. Gastrointest Endosc 2002；56 ：803-9淮北市人民医院ERCP良好的适应症 胆囊切除术后胆总管结石的中老年患者 胆总管结石伴胆囊结石的中老年患者 急性化脓胆管炎需急诊引流或镜下治疗者 急性胆源性胰腺炎（早期、重症） 良恶性胆道梗阻需内镜引流者 非横断性胆管损伤（漏、狭窄） 肝移植术后胆管并发症（漏、狭窄） 伴有胆
9、道梗阻的十二指肠乳头病变 慢性梗阻性胰腺炎需内镜治疗淮北市人民医院ERCP操作者必须做到的 慎重权衡患者的利益与风险 严格掌握操作适应症 避免不必要的ERCP 采取必要的防范措施 最大限度地降低风险淮北市人民医院风险1ERCP术后胰腺炎（PEP ） ERCP术后几小时很多患者血清淀粉酶水平都 会升高，即使没有进行胰管操作也会增高，虽 然提示胰腺被激惹，但是和临床胰腺炎的发作 并不相关，这类患者归纳为术后高淀粉酶血症 。 PEP共识意见定义：表现典型的疼痛，24h内血 清淀粉酶至少升高3倍，最少延长住院2日。 PEP发生率为1%-30%，严重程度可从轻微的不 适到致命性的胰腺坏死、功能丧失、多器
10、官功 能衰竭甚至致死淮北市人民医院PEP严重分级轻度 中度 重度术后24h血淀粉酶升高3倍 住院日延长4-10d 住院日延长10d，需 正常值，住院日延长2-3d 采用经皮穿刺引流或手 术等治疗，出现胰腺坏死或假性囊肿 淮北市人民医院PEP发生PEP危险因素的多变量分析确定因素 可能因素 无关因素 （多数研究证实） （仅少数研究证实） （全部研究均证实） 肝胰壶腹括约肌紊乱 胆管未发现结石 胆管不扩张 年轻患者 胰管细胞刷 造影剂过敏 女性 ERCP操作时腹痛 肝胰壶腹括约肌测压 无慢性胰腺炎 内镜医师ERCP例数少 诊断/治疗性ERCP 复发性胰腺炎 胆红素正常患者 胆管括约肌切开 括约肌预切开 憩室旁乳头 胰管括约肌切开 前次ERCP失败 胰管显影 造影剂注射至黏膜内 有PEP史 胰腺分裂 困难或失败的ERCP 胆道括约肌气囊扩张淮北市人民医院 消化科PEP与患者相关因素 与男性相比女性和年轻患者发生胰腺炎的危险 性要明显增高，多变量分析证实年龄和性别是 一个独立的危险因素 肝胰壶腹括
