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1、玉门市第一人民医院王磊急 诊 医 学 - 休 克 休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量 急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足， 致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损 的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功 能障碍至衰竭的病理过程休 克分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克 病理生理机制 病理生理改变 微循环收缩 微循环淤
2、血 微血栓和DIC释放 儿茶酚胺 醛固酮 抗利尿激素 血管活性肽细胞膜功能障碍 炎症介质释放 内皮细胞损伤 再灌注损伤MODS 心肌抑制 肺泡塌陷 脑水肿 少尿 肝脏解毒功 能下降 肠粘膜屏障 受损微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官 继发损害休克休克早期早期 ( (缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、代偿期代偿期) )休克期休克期 ( (淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期) )休克晚期休克晚期 ( (微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期) )病理生理机制 分期原 始 病 因有效循环血容量微循环 缺 血微循环 淤 滞微循环 衰 竭细胞损坏 器官衰竭代偿性 低血压失代偿性 低血
3、压顽固性 低血压MOF休克期休克期休克期病理生理机制 分 期临床特点 分期根据临床表现休克代偿期 休克抑制期 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少 神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS临床特点 分 级 休休 克克诊诊 断断标标 准准诊 断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏100次分或不能触及6、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压90mmHg不典型 原发病不典型心肌梗死呼吸困
4、难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现诊 断 特殊情况诊断老年患者/免疫功 能低下 严重感染 体温不升 白细胞数不 高诊 断 特殊情况诊断脉细心音低钝 心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高 尿常规改变肢端湿冷早 期 表 现休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复正常代谢 治 疗 治疗原则1 镇静 吸氧 禁食 减少搬动 仰卧头低位 下肢抬高 20-30 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖 心电 血压 呼吸 脉氧饱和度234治疗 一般措施（1）5留置导尿管监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗 一
5、般措施（2）多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚 丁 胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)异丙肾异丙肾 上腺素上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治疗 血管活性药物去甲肾 上腺素重度、极重度感染性休克：4-8g/min肾 上 腺 素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺间羟胺与多巴胺联用，100200g/min治疗 血管活性药物糖皮质激素糖皮质激素 感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克 氢化可的松氢化可的松300-500mg/d300-500mg/d，3 35
6、5日日其他药物纳洛酮纳洛酮 0.4 0.4 0.8mg 0.8mg 静注静注 1.6mg1.6mg500ml500ml液静滴液静滴治疗 其他药物低血容量性休克 Hypovolemic shock心源性休克 Cardiac shock感染性休克 Septic shock过敏性休克 Anaphylactic shock神经源性休克 Neurogenic shock休 克 Shock第二节 各类休克特点及急救低血容量性休克失血量估计低血容量性休克治疗紧 急 治 疗心跳、呼吸骤停立 即行心肺复苏病情危急边救治边 检查、边诊断先救治后诊断进行 抗休克治疗补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct 0
7、.25或Hb60g/L时,补充RBC低血容量性休克 补充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根据监测结果调整 血压 脉搏 尿量 中心静脉压 红细胞比容等 有条件可行血流动力学监测补液监测灌注良好指标 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脉压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克1 1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2 2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3 3心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4 4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价1心肌收缩力降 低3心室充盈功能障碍 2心脏射血功能障碍心源性休克 病因24h内
8、不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克 治疗 急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5感染性休克感染性休克 病因病因革兰阴性革兰阴性G-G-杆菌感染杆菌感染病病 毒毒革兰阳性革兰阳性G+G+球菌感染球菌感染其他其他致病微生物致病微生物 真真 菌菌 常见病因常见病因感染性休克 分型1.补液使CVP达到8-12mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧 饱和度（SvO2或ScvO2）70%早期目标治疗2.血管活性药物 多巴胺 去甲肾上腺素 多巴酚丁胺液 体 复 苏3. 输注红细胞 液体复苏使CVP已达到8
9、- 12mmHg，但SvO2 65%或ScvO270%， Hb 70g/L，应输注红细 胞使血细胞比容30%， Hb升至7090g/L早期目标治疗4. 补充血小板血小板5109/L时，即给 血小板悬液1-2治疗血小板在(5-30)109/L，且有明显出血倾向时，应 考虑输注血小板液 体 复 苏常常 见见 抗抗 原原 异种蛋白异种蛋白 胰岛素胰岛素 加压素加压素 蛋白酶蛋白酶 抗血清抗血清 青霉素酶青霉素酶 花粉浸液花粉浸液 食物异体蛋白食物异体蛋白药药 物物 抗生素类抗生素类 局麻药局麻药 化学试剂化学试剂过敏性休克过敏性休克升压药: DA 20-40mg静注/肌注 正肾1mg稀释静注过敏性休克治疗123423药 物 性 者必 须 立 即 停药 确 诊 后必 须 注 射 肾上腺素 加 速 补 液如 肺 水 肿，减 慢 速 度 急救处理（1）糖皮质激素 地塞米松10-20mg/次 甲泼尼龙100-300mg523867维 持 氧 合气 管 插 管/气 管 切 开 脱敏药异丙嗪25-50mg肌注/静注检 查 血 压/脉 搏观 察 呼 吸 过敏性休克治疗急救处理（2）常见病因急救处理神经源性休克 外伤所致剧痛 脊髓损伤 药物麻醉 祛除病因 吸氧 注射肾上腺素 血管活性药物 补充血容量
