急性胸痛的诊治思路 课件

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1、川北医学院附属医院急诊医学科 曹小平急性胸痛的诊治思路急性胸痛的诊治思路u胸痛(chest pain) 原发于胸部或由 躯体其他部位放射到胸部的疼痛，是常 见的临床症状。u原因复杂多样。u程度不一，且不一定与疾病的部位和严 重程度相一致。一、概述以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院 急诊的患者十分常见,是急诊内科最常见 的病人群，占急诊内科病人的520%（ 三级医院占20-30%）。随着社会的现代 化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人 数量有逐渐增加的趋势。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿 着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合 征(ACS)外，还有近几年被逐步重视的急性肺 栓塞(PE)、

2、主动脉夹层等都具有发病急，病情 变化快，死亡率高的特点。早期快速诊断，及 时治疗，可以显著改善预后。急诊胸痛-急诊医师的挑战u临床常见的具有挑战性及重要意义的症状，包 括了多种不同的诊断以及胸腹部脏器的疾患， 可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁 生命的危急重症。u第一时间未认识到具有潜在威胁的疾病，可能 导致严重后果（死亡）。u对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来 不必要的住院、操作及医疗成本增加。 二、急性胸痛的病因u炎症性疾病u内脏缺血u肿瘤u机械压迫和刺激及损伤u自主神经功能失调u风湿免疫性疾病u其他病因三、发病机制炎症外伤肿瘤或理化因素 造成的损伤组织内所产生的 各种化学物质

3、或 组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感 觉纤维、支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等胸 痛刺激与即刻疼痛有关K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺 化学物质放射性疼痛u内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分 接受相同脊神经后根的传入神 经支配，则来自内脏的痛觉冲 动到达大脑皮质，除可产生局 部疼痛外，还可出现相应的体 表疼痛感觉，称为放射性疼痛u心绞痛放射至左肩及左前臂内 侧皮肤；少见心绞痛类型-放 射至上腹部或下颌u胆绞痛放射到右肩背四、急诊常见胸痛特点及识别四、急诊常见胸痛特点及识别器官/系统危重症诊断急症诊断非

4、急症诊断 心脏血管急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压 塞不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病 胸肺肺栓塞 张力性气胸气胸 纵隔炎肺炎 胸膜炎 肿瘤 消化道系统食道损伤食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎食道反流 消化性溃疡 胆囊炎 骨骼、肌肉、关节肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛 神经系统脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹 其他心理性过度通气急性冠脉综合征急性冠脉综合征u Acute Coronary Syndrome（ACS）是冠心病心肌 缺血发作过程中的一个类型，是一个动态演变过 程。CK- MB或肌钙蛋白

5、升高STEMI肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高UAP25%75%主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤动脉瘤u指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内 血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分 离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两 层分离状态u死亡率高主动脉壁炎症反应高血压 动脉粥样硬化创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉 中层退性变病病 因因主动脉夹 层uX线见上纵隔或主动脉影增宽。uUCG uCT、核磁（MRI)u主动脉造影 诊断的准确率肺栓塞肺栓塞u 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺 循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞； 由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺 氧坏死者称肺梗死。u常

6、有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新 近手术或外伤自发性气胸自发性气胸 u胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患 侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或 上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气 促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀 和休克，但无全身中毒症状u胸部x线检查可确诊 颈-心综合症压迫脊髓和脊髓血管交感神经细胞的功能障碍颈椎病变椎基底动脉供血不足延髓反射性冠状动脉痉挛收缩颈椎刺激引起酷似器质性心脏病征象 如心悸、胸闷及胸痛 等临床症候群。颈-心综合症u文献统计，18.453.6% 颈椎病患者合并冠心病。u疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变 ，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，

7、X线 检查缺诊。主动脉瓣病主动脉瓣病 u主动脉瓣狭窄（AS）和 (或) 关闭不全（AI） 均可引起心绞痛样发作u主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱 发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可 引起昏厥u主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上u发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等u心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或 )舒张期杂音u超声心动图有助于诊断心脏神经官能症心脏神经官能症 u病人多为青年及中年人，女性较多见u胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数 小时) 隐痛。气闷或呼吸不畅或叹息u胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛u疲劳后出现症状，

8、轻度体力活动后反感舒适u硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效u患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等u应在除外器质性胸痛的基础上诊断食管疾病食管疾病 u食管炎、食管裂孔疝、食管痉挛、食管 肿瘤、食管憩室等u疼痛常位于胸骨后u疼痛多在吞咽时发作或使之加剧u常伴有吞咽困难u食管的胸痛和劳力无关急性胸膜炎急性胸膜炎 u多由感染所致，结核性常见u尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋 前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧u渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐 不明显，代之以胸腔积液体征u膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区 或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊 为腹部疾患胆道疾病胆道疾病

9、 u胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可 出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）u胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患 者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞 痛早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛识别胸痛的危险程度：早期筛出高危患者 绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的 诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用 胸痛中心：建立一系列胸痛诊疗程序高危 胸痛低危急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛( (High-risk Chest Pain)高危心源性疼痛：急性 冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主 动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸高危胸痛患者1. 急性冠脉综合征（ACS）ST ACS（STEMI） A

10、CS UAP ST不ACSNSTEMIGRACE研究14个国家、95家医院入选“ACS ”患者 11540例：STEMI 30%Non- STEMI 25%UAP 38%Other cardiac 4%Non- cardiac 3%2. 主动脉夹层撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克。不治疗者早期死亡率每小时达1%。治疗：镇静控制血压控制心率介入与外科治疗3. 肺栓塞（PE）症状，ECG，血气分析，D-dimer，UCG， 肺通气/灌注扫描 ，螺旋CT治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流 动力学不稳定者溶栓，导管碎栓预防复发：低危胸痛患者1消化系统疾病：反流性食管炎食管痉挛 消化性溃疡等2骨骼肌肉

11、疾病：肋软骨炎 肌肉疼痛肋间神经痛等3带状疱疹4精神因素： 恐惧、抑郁五、急性胸痛诊断思路与治疗策略五、急性胸痛诊断思路与治疗策略诊断基本思路u 筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用u病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）u区分胸痛系心源性或非心源性u判断危险度胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致u胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的u胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌u胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛 、心肌梗死u胸痛常伴有呼吸

12、困难：肺炎、气胸、胸膜炎 、肺栓塞、过度换气综合征等u胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及 前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝 立位胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提 示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵 隔气肿等u胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒 张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗 、巨大肺栓塞、主动脉夹层）急诊胸痛的处理原则u快速识别高危患者u迅速进入快速救治绿色通道u剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者u对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变 ，严防患者院外发生严重危及生命的事件u国外建立疼痛中心 建立一系列胸痛诊疗程序急性冠脉综合征 A

13、CS案例1不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UAP） 非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI） 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严 重缺血缺氧甚至坏死。 ACS病理生理-斑块形成及不稳定化急性冠脉综合征急性冠脉综合征无 ST抬高ST 抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞 非 Q波心梗有Q波心梗无 ST 抬高的心梗再灌注 治疗早期一 般治疗院前 处理挽救心肌溶栓治疗 介入治疗 外科

14、手术急性冠脉综合征救治流程STEMI处理：及早、充分、持续开通梗死相关血管（IRA），恢复冠脉血流，最大限度的降低 死亡率。A. 再灌注： fibrinolytic treatment 6 h以内 .30个/1000例7-12 h20个/1000例12 h 无明显获益尽早启动纤溶治疗 call to needle 90 min内door to needle 30 min内直接PCI：优势与条件纤溶+PCIB. 辅助抗栓治疗早期溶栓，早期介入u第一代药物 链激酶（SK）和尿激酶（UK）uUK：剂量为150万U，于30分钟内静脉滴注。uSK：建议150万U于1小时内静脉滴注。u第二代药物 重组组织

15、纤溶酶原激活剂（rt-PA）u国际给药法：100mg首先静脉注射15mg，继之在30分 钟内静脉滴注50mg，再在60分钟内静脉滴注35mg。u国内给药法：50mg首先静脉注射8mg，继之42mg在30 分钟内静脉滴注。90-90-分钟分钟 再通再通率率Patency (%)UK+iv heparinSK+IV heparin Rt-PA Rt-PA (N=293)(N=283)(N=292)(N=299)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI 2 TIMI 3100mg 50mg直接PCIu如果即刻可行且能及时进行( 就诊-球囊扩张时间3h的患 者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运 患者至可行PCI的医院u溶栓后紧急PCIu年龄75岁、发病36 h内的心源性休克、适合接受再血 管化治疗；发病12 h内严重心力衰竭和(或)肺水肿 (Killip 级)；有血液动力学障碍的严重心律失常u择期PCI 早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)u药物洗脱支架(DES)在直接PCI中的应用uDES可较裸金属支架(BMS)进一步降低靶血管再 次血运重建率，但死亡、再梗死和支架内血栓的 发生与