新生儿常见急危重症的诊断与_图文

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1、新生儿常见急危重症的诊断与 治疗沂水中心医院新生儿科 相加军定义新生儿新生儿 (neonate(neonate，newborn) newborn) 从脐带结扎到生后从脐带结扎到生后2828天内的婴儿。天内的婴儿。 新生儿学新生儿学 (neonatology)(neonatology)研究新生儿生理、病理、疾病防治及保研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。健等方面的学科。 围生期围生期 目前有目前有4 4种定义种定义v自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天v自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天v妊娠28周至生后28天v自胚胎形成至生后7天 与各国医疗保健水平

2、有关，我国采用第一与各国医疗保健水平有关，我国采用第一 种定义种定义新生儿分类 v根据胎龄分类 v根据出生体重分类 v根据出生体重和胎龄的关系分类 v根据出生后周龄分类 v高危儿(high risk infant) 根据胎龄分类根据胎龄分类胎龄（gestationalage，GA): 从最后1次正常月 经第1天起至分娩时止，通常以周表示 足月儿足月儿 ( full term infant )( full term infant )37 37周周 GA100次/min 措施 决策 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 正压 通气 吸引胎粪 氧饱和度监测 新6版更改 （2010） 2.用氧浓度 新

3、6版2011指南指出： 开始复苏 用空气或混合氧（早产儿用 30%氧 ）,用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混 合器调整氧浓度，使氧饱和度 达到上述目标 值。如果 没有空氧混合器，开始复苏用空 气。如果应用低浓度氧复苏 90sec 后新生儿 心动过缓（心率100次/min 4 通气策略： （1）早产儿应特殊考虑呼气末正压（PEEP）的作 用或在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧 （CPAP）。 （2）应用呼气末压力 可保护对抗肺损伤 并改善 肺的顺应性和气体交换 ， PEEP常用 5cmH2O 。 （3）绝大多数呼吸暂停 早产儿可用2025cmH2O 压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或

4、未 见胸廓起伏，则须更高的压力。足月儿初始的压力 PIP 20cmH2O即有效，而3040cmH2O常用于某些 足月的新生儿。 T-组合（ T-Picec）复苏器 一种可调节压力的机械装置 ，用术者的手 指控制气流及限制压力，提供更好的PEEP 及 PIP 维持功能残气量，更适合早产儿复 苏时的 人工通气的需要 T形-组合复苏器人工装置设备，可用于新生 儿面罩- 气囊或气管导管正压通气。 6 胸外按压与人工通气配合 一个儿童的研究指出，心肺复苏时当心跳 停止是由非心脏的原因引起，挽救呼吸比 单纯按压心脏更可取。新生儿复苏时推荐 胸外按压和人工通气的比率是 3:1，是因 为通气的损害 几乎总是首

5、要的原因，但是 ，如果呼吸停止是由心脏原因引起，复苏 者应当考虑用较高的比率（如15:2）。 7 复苏药物 肾上腺素：当充分通气已建立及实施了胸 外按压30s后,心率仍60/min)呼气呻吟发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转治疗一般治疗氧疗和辅助通气 氧疗 持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气 其他 PS替代疗法保温 保证液体和营养供应 抗生素生命体征监测 纠正酸中毒 PDA的治疗PS治疗前 PS治疗后PS治疗前后的胸片比较预防早产 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗； 对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺 成熟度。 促进胎肺成熟 对孕2434周需提前分娩

6、或有早产迹象的胎儿，出 生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防应用PS 胎龄57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病新生儿胆红素代谢特点胆红素生成过多; 联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产 生和吸收增加; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出 血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重; 病理性黄疸分类胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致 新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿

7、早产儿足月儿 早产儿 出现时间23天 35天生后24小时内（早） 高峰时间45天 57天消退时间57天 79天黄疸退而复现持续时间2周 4周2周 4周（长）血清胆红素mol/L221 257 221 257（高）mg/dl12.9 1512.9 15 每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl） 血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂（快）2/13/2016新生儿病理性黄疸病理性黄疸：新生儿黄疸出现下列情况之一要考 虑病理性黄疸：（1）生后24小时内出现黄疸； （2）血清胆红素过高，足月儿220.6umol

8、/、 早产儿255umol/l；(3)血清直接胆红素 26.0umol/l.；（4）血清胆红素增长过快，每 天上升85umol/l；.(5)黄疸持续时间长，足月 儿2周，早产儿3周。（6）黄疸退而复现胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症临床分期多于生后47天出现症状 分期表 现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥 抱反射减弱、肌张力减低1224小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热 轻者双眼凝视；重者肌张力增 高、呼吸暂停、双手紧握、双臂 伸直内旋1248小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少 ，角弓反张逐渐消失，肌张力逐 渐恢复2周后

9、遗症期 手足徐动、眼球运动障碍、听觉 障碍和牙釉质发育不良等四联症光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗 换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等新生儿溶血病 新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起 的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型 系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型 不合较少见。临床表现 临床特点ABO溶血病 Rh溶血病 发生频率常见不常见 发生的母子血型主要发生在母O型胎 儿A型或B型 母缺少任一Rh抗原 胎儿却 具有该Rh

10、抗原 发生胎次第一胎可发病（约 半数） 一般发生在第二胎；第一胎也 可发病 下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻 较重，严重者甚至死胎 黄疸 生后第23天出现 24小时内出现并迅速加重 贫血 轻可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大 很少发生 多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血很少发生可发生，持续至生后36周 胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症早产儿更易发生多于生后47天出现症状临床上分4期治疗产前治疗血浆置换 宫内输血 酶诱导剂 提前分娩新生儿治疗光疗 药物治疗 换血疗法 其他治疗新生儿败血症定义：病原体侵入新生儿血液循环，并在 其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身 性反应我国:葡萄球菌大肠

11、杆菌机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌欧美：B组溶血性链球菌（GBS）、李斯特菌病原菌病原菌临床表现vv 早发型早发型vv晚发型晚发型1.1.生后生后7 7天内起病天内起病2.2.感染发生在出生感染发生在出生前或出生后前或出生后3.3.常呈暴发性多器常呈暴发性多器官受累官受累1.1.出生后出生后7 7天后起病天后起病2.2.感染发生在出生时感染发生在出生时或出生后或出生后3.3.常有脐炎、肺炎或常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感脑膜炎等局灶性感染染一般表现一般表现vv 反应差反应差vv 嗜睡嗜睡vv 发热或体温不升发热或体温不升vv 不吃

12、不吃vv 不哭不哭vv 体重不增体重不增出现下列症状时高度怀疑败血症v 黄疸v 肝脾肿大v 出血倾向v 休克v 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫 v 合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎vv 外周血象外周血象白细胞总数白细胞总数5105109 9 /L/L或或20 1020 109 9 /L/L中性粒细胞杆状核细胞所占比例中性粒细胞杆状核细胞所占比例0.200.20出现中毒颗粒或空泡出现中毒颗粒或空泡血小板计数血小板计数10010100109 9/L /L实验室检查实验室检查vv病原学检查病原学检查1. 1. 细菌培养细菌培养 血培养血培养脑脊液培养

13、脑脊液培养尿培养尿培养其他其他2. 2. 病原菌抗原检测病原菌抗原检测 vv 急相蛋白急相蛋白：C C反应蛋白增高反应蛋白增高vv 鳌试验鳌试验：阳性提示阳性提示G G杆菌感染杆菌感染实验室检查实验室检查诊断v 高危险因素v 临床症状体征v 周围血象改变v C反应蛋白增高v 确诊：血培养一、抗生素治疗1. 早用药2. 静脉、联合给药3. 疗程足4. 注意药物毒副作用治疗二、处理严重并发症1. 抗休克2. 清除感染灶3. 纠正酸中毒和低氧血症4. 减轻脑水肿 三、支持疗法保暖、供给足够热卡和液体、维持血糖和电解质正常 四、免疫疗法静注免疫球蛋白交换输血中性粒细胞明显减少者输粒细胞血小板减少者输血小板呼吸暂停 呼吸暂停指在一定时间内无呼吸运动，时 间超过20秒。早产儿常见。 原发性呼吸暂停 继续发行呼吸暂停 脑性呼吸暂停2/13/20162/13/2016新生儿肺炎新生儿肺炎主要表现为面色青紫或苍 白，反应差或易激惹，吃奶不好，有不同 程度呼吸困难，口吐白沫，严重者可有鼻 扇，三凹征，点头呼吸及呼气呻吟。常见 于母亲有急产、胎膜早破，母亲或与婴儿 密切接触的人近期曾患上呼吸道感染者。 （吸入性、感染性） 谢谢！