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1、麻醉中常见紧急情况防治河北医科大学三院 柳顺锁一、严重低血压 1原因分析 (1)病人因素:低血容量;大静脉 回流不畅;张力性气胸等原因致胸内压 升高;过敏反应;栓子脱落(气体/ 空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水);心脏 泵功能衰竭/快速心律失常;全身脓毒 败血症等。 (2)技术原因:监测有误;麻醉过 深;高位区域阻滞;用药失误,包括 局麻药中毒等。2.紧急处理 加快补液;应用血管收缩药;纯氧吸入;检查通气;抬高双腿( 如可行)或头低位;减浅麻醉;检查手术失血。进一步检查:血气及电解质 ,心电图,胸片等,以明确诊断。3.诱因分析 (1)术前未治疗的高血压。 (2)术前液体量不足(脱水,腹泻、呕吐、
2、失血)。 (3)纵隔/肝脏/肾脏手术(失血,腔静脉受压)。(4)术前存在心脏疾病或心律失常;(5)多发复合伤。(6)脓毒败血症。4鉴别诊断 (1)监测有误:重测无创血压的同时, 触摸桡动脉脉搏,查看监护仪放气脉搏 出现时的数值。监测有创血压时应检查 传感器高度。 (2)张力性气胸(特别是由锁骨下插入 中心导管后)。表现为颈静脉怒张,一 侧呼吸音减弱等。须立刻经锁骨中线第二肋间置管行胸腔减压。 (3)脱水:患者自觉口渴,舌干燥,尿色 深,全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电 解质离子数值升高。(4)低血容量:患者心率100次/分,呼 吸频率20次/分,毛细血管充盈时间2s ,四肢厥冷,静脉萎陷,脉搏细
3、弱,CVP 、脉搏强弱随呼吸变化。 (5)心衰:患者心率100次/分,呼吸 频率20次/分,中心静脉充盈,毛细血 管充盈时间2s,四肢厥冷,肺水肿,SaO2随液体负荷增加而降低。(6)空气或气体栓塞:术前即存在CVP低 、 静脉血管床开放患者须警惕空气或气体 栓塞。空气或气体栓塞的表现多样,包括 ETCO2突然下降,SaO2下降,脉搏不可触 及,心脏电机械分离,CVP也随之降低。 (7)脂肪栓塞及骨水泥反应:多发骨折 或长骨骨髓腔内手术时应考虑。 (8)药物反应:促组胺释放药等,或稀 释溶液错误。(9)高位中枢神经阻滞:可表现为 Horners综合征(瞳孔缩小,眼睑下垂 ,嗅觉丧失,无汗)。
4、(10)过敏反应:心血管反应88%,红斑 45%,支气管痉挛36%,血管源性水肿 24%,药疹13%,风疹8.5%。 5首要措施 ABC:查外科医生手术操作(是否有腔静 脉受压或出血);钳夹或直接压迫血管 ,防止进一步失血。提高吸氧浓度,保 证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。 BP=SVRCO,因此增加心输出量可以 提高灌注压。(1)“最佳前负荷”(如已放置CVP导管 应先测起始CVP。CVP变化趋势和动态变 化比实际值更有意义):抬高双腿/头低 位可增加中心静脉血回流,同时提高后 负荷。采用加压输液器,按照10ml/kg快 速补充晶/胶体液。评估患者对快速补液 的反应(BP /HR/CV
5、P)。(2)增加心肌收缩力:麻黄碱10mg iv/肾 上腺素10ug iv;可考虑缓慢静注钙剂( 最大量为10%氯化钙10ml)。(3)收缩全身血管 甲氧胺1-2mgiv/间羟 胺1-2mgiv/苯肾上腺素0.25-0.5mgiv/肾 上腺素10ugiv。 6其它措施 (1)纠正酸中毒,提高心肌对药物的反 应性。根据血气分析结果,首先纠正呼 酸。如果存在严重酸(动脉血pH 80 mmHg,血二氧化碳正常,头部垫高,上 腔静脉回流通畅,气道压不高,氧合良 好。可用甘露醇0.5g/kg ,iv 。心率过慢 时使用抗胆碱能药。 三、严重低氧血症 1原因分析 (1)混合气体中氧含量低:流量计显 示有误
6、;第二气体效应(特别是拔管 时);供氧故障;麻醉机故障。 (2)通气失败:通气受限或昏迷状态 ;呼吸肌麻痹,而IPPV不足;呼吸回路断开;气管导管位置有误(进入 食管或支气管);气道、气管导管、 过滤器、喉罩、回路等梗阻;气道阻 力明显增加(喉痉挛、支气管痉挛、过 敏反应);功能余气量减少(气胸、 腹内压增高、肥胖)。 (3)分流增加:肺不张;呼吸道分 泌物增多;CCF伴肺水肿;胃内容物 误吸;原有病理基础(如:室缺,房 缺+全身血管阻力减小,返流)。(4)氧供减少:全身低灌注(低血容量 、脓毒败血症);拴塞(气拴/空气/血 栓/骨水泥/脂肪/羊水);局部问题( 四肢厥冷,末梢循环差。镰状细胞
7、性贫血 )。(5)氧耗增加:脓毒败血症;恶性高热。2紧急处理:纯氧吸入;检查吸入氧浓 度;暴露病人,察看有无中央性紫绀; 检查双肺通气情况;进行手控通气,开始 3-4次大潮气量,以使肺泡复张;保证气道通畅;吸尽气管内分泌物;若伴有脉搏 微弱,可给予肾上腺素。二氧化碳浓度 监测,胸片,动脉血气分析。必要时CVP PCWP,超声心动图。3.诱发因素(1)功能余气量减少(肥胖,肠梗阻,妊 娠),导致氧储备减少。(2)诱导未进行充分给氧并困难气道插管 。(3)喉痉挛引起胸腔内负压,导致肺水肿(4)头颈手术(共用术野)增加了呼吸回 路脱开的危险,且这种危险不易发现。 (5)右向左分流先心病(或可闻及的心
8、脏 杂音)。 (6)慢性肺部疾病。 (7)镰状细胞性贫血。 (8)高铁血红蛋白血症。4鉴别诊断 (1)FiO2:随时可由氧气分析仪测得。 (2)通气:听诊上腹部及双腋下,反复确认胸廓起伏;监测二氧化碳浓度;测量呼出潮气量和气道压。(3)测量有误:严重缺氧但无紫绀(贫血 病人Hb5g/dl时,无紫绀出现)(4)误吸/气道分泌物:听诊,同时吸出 气管内分泌物。(5)张力性气胸 IPPV时病情加重,气管 移位,伴有呼吸音减弱,颈静脉怒张。 此时应立即在第二肋间锁骨中线行胸腔 闭式引流,胸腔减压。(6)低血容量:心率100次/分,呼吸20次/分,毛细血管充盈时间2s,四肢 厥冷,脉搏细弱,或CVP和动
9、脉搏动明显 随呼吸变化。(7)心衰:心率100次/分,呼吸20次/ 分,颈静脉充盈,毛细血管回流2s,四 肢厥冷,肺水肿,SaO2随液体入量增加 而下降。(8)空气或气体拴塞:患者术前CVP低, 静脉血管床开放时应考虑空气或气体拴 塞可能。表现各异,包括ETCO2突然下降 ,SaO2下降,脉搏不可触及,心脏电机械 分离,CVP随之上升。 (9)脂肪拴塞或骨水泥反应:多发骨折 ,或长骨髓内手术时。 (10)恶性高热:当伴有ETCO2持续升 高,呼吸增快,心率增快及异位心律时 ,应高度警惕恶性高热。 (11)过敏反应:心血管反应88%,红 斑45%,支气管痉挛36%,血管源性水 肿24%,药疹13
10、%,风疹8.5%。5.首要措施 ABC:暴露胸部、检查呼吸回路及所有与 气道连接部分。手控呼吸,给予纯氧, 开始3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张 (持续手控通气还可以感受气道状态变 化)。如果状况未见改善:再确认FiO2。 (2)气管内导管位置有误 听诊上腹部 及双侧腋下,监测二氧化碳浓度,反复 确定胸廓起伏。 (3)通气故障 简化呼吸回路,直至问题解决。例如:不用呼吸机,改用气 囊手控呼吸;不用循环回路,改用Bain 回路;使用自膨胀气囊;不用气管内导 管,改用面罩呼吸等等。、(4)寻找漏气或梗阻处 在保证病人氧供 保证病人的安全,再进行系统的检查, 找出漏气或梗阻处。(5)严重的右向左分
11、流:SVR降低时,血 流经心脏的先天性缺陷处返流,产生旁路肺循环,此时即发生严重低氧。 由此引起的低氧血症又可以引起低氧性 肺血管收缩,肺血管阻力(PVR)升高, 加重血流经心脏缺陷处的分流,从而使 病情进一步恶化。对此用双重措施: 升高SVR;抬高双腿,使用肾上腺素,静 脉补液。尤其在脓毒败血症时。降低 PVR:停用PEEP,防止胸内压过高,提高 FiO2。(6)支气管痉挛:提高吸入麻醉药浓度, 静注舒喘灵250g、应用氨茶碱激素等 。四、严重喉痉挛1.原因分析:声带闭合引起的急性声 门闭锁,表现高调吸气声,吸气音消 失,可见明显气管牵引(tracheal tug )。2.紧急处理措施:解除
12、刺激;托起下 颌;禁闭面罩加压纯氧气吸入;持续 气道正压(CPAP);加深麻醉;仍不 能解除,立即使用肌松药。3.诱发因素 (1)巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下 ,尤其多见于焦虑患者; (2)手术刺激强度大;扩肛。(3)污染气道拔管; (4)甲状腺手术; (5)低钙血症(神经肌肉兴奋性增高) ; (6)异物吸入。 4.首要措施 (1)去除诱发喉痉挛的刺激因素;(2)检查气道,确保气道无梗阻及潜在刺激物;(3)吸入高浓度氧,必要时可双手扣面 罩,确保整个回路密闭性,维持CPAP。(4)若诱导时发生喉痉挛,可加深麻醉 缓解:追加丙泊酚(缺点:潜在呼吸抑 制风险),或提高吸入麻醉药浓(但可 刺激气道
13、兴奋性增加,七氟醚可降低气 道兴奋性,异氟醚则相反)。不可使用 N2O,因其可降低氧储备。(5)若喉痉挛仍不能改善,应去除一 切可能刺激咽部的通气道。琥珀胆碱 0.25-0.5mg/kg可缓解喉痉挛。如不能 静脉给药,可考虑2-4mg/kg肌注或舌 下用药。5.次要措施(1)严密监测,防止肺水肿。(2)由于CPAP时可能有气体进入胃内 引起胃胀,可经口胃管减压。6辅助措施(1)诱导时合用阿片类药物、静注利多卡 因或窥喉前局部喷洒利多卡因( 25-30mmHg)。(3)胸片:肺底阴影,蝠翼样或鹿角样改 变,肺门阴影,支气管袖套征,胸膜渗 出,间隔线或叶间液体线。(4)ECG:右心劳损表现;心梗证
14、据。5.首要措施 (1)ABC:处理应根据患者情况。(2)清醒自主呼吸患者:头高脚低位(允许改坐位),减轻心脏及肺血管负荷,增加功能余气量;用麻醉机禁闭面罩纯氧吸入;考虑使用CPAP 或PEEP(5-10mmHg)。利尿:速尿50mg静脉注射;强心:心率快时选西地兰 0.2mg/次,分次静脉给药,化量1.2mg;心率不快时用毒毛K,0.25 mg/次,化量0.75mg。近年来常选用血管活性药多巴胺或多巴酚丁胺0.3 0.5g/min/kg,持续静脉输注,加用血管扩张药硝酸甘油 或硝普钠0.2 1 g/min/kg,效果明显优于毛地黄类药物。上述药物的具体计算、配置和应用为:多巴胺或多巴酚丁胺按
15、3mg/kg计算后稀释为50ml微泵持续输注其读数是几,即为多少g/kg /min)。两药增强心缩力剂量为3-5 g /kg/min;再增加剂量可产生 缩血管/即升压作用。应根据病人对两药的敏感性选用。血管扩张药:上述的硝酸甘油或硝普钠为首选(用法用量如上述。二乙酰吗啡5mg静脉注射有扩张血管、镇静、降低交感神经张力的作用;其它:常用去泡剂有95%的酒精和1%硅酮液可装入湿化瓶内,靠氧气吸入,或少量放入呼吸环路内吸入,紧急情况下可适当稀释2-4ml气管内注射;也可用二甲基硅油喷雾,效果好。(3)麻醉插管患者:头高15位置,IPPV 与PEEP(5-10cmH2O)相结合,减轻肺不张,增加功能余气量;间断吸引气管 内溢出液体;药物治疗见上述。 6次要措施 (1)在监测CVP的基础上进行合理的液体治疗,维持血浆胶体渗透压。如果对 CVP有所怀疑,可置入肺动脉导管监测 PCWP。(2)如果充盈压持续居高可考虑应用血管 扩张药(如上述);循环持续不稳定, 可考虑使用受体激动剂以增强心肌收 缩力( 如上述,用多巴酚或多巴酚丁胺 )。