麻醉中常见紧急情况防治

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1、麻醉中常见紧急情况防治河北医科大学三院 柳顺锁一、严重低血压 1原因分析 （1）病人因素：低血容量；大静脉 回流不畅；张力性气胸等原因致胸内压 升高；过敏反应；栓子脱落（气体/ 空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；心脏 泵功能衰竭/快速心律失常；全身脓毒 败血症等。 （2）技术原因：监测有误；麻醉过 深；高位区域阻滞；用药失误，包括 局麻药中毒等。2.紧急处理 加快补液；应用血管收缩药；纯氧吸入；检查通气；抬高双腿（ 如可行）或头低位；减浅麻醉；检查手术失血。进一步检查：血气及电解质 ，心电图，胸片等，以明确诊断。3.诱因分析 （1）术前未治疗的高血压。 （2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、

2、失血）。 （3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）。（4）术前存在心脏疾病或心律失常；（5）多发复合伤。（6）脓毒败血症。4鉴别诊断 （1）监测有误：重测无创血压的同时， 触摸桡动脉脉搏，查看监护仪放气脉搏 出现时的数值。监测有创血压时应检查 传感器高度。 （2）张力性气胸（特别是由锁骨下插入 中心导管后）。表现为颈静脉怒张，一 侧呼吸音减弱等。须立刻经锁骨中线第二肋间置管行胸腔减压。 （3）脱水：患者自觉口渴，舌干燥，尿色 深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电 解质离子数值升高。（4）低血容量：患者心率100次/分，呼 吸频率20次/分，毛细血管充盈时间2s ，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细

3、弱，CVP 、脉搏强弱随呼吸变化。 （5）心衰：患者心率100次/分，呼吸 频率20次/分，中心静脉充盈，毛细血 管充盈时间2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体负荷增加而降低。（6）空气或气体栓塞：术前即存在CVP低 、 静脉血管床开放患者须警惕空气或气体 栓塞。空气或气体栓塞的表现多样，包括 ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触 及，心脏电机械分离，CVP也随之降低。 （7）脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折 或长骨骨髓腔内手术时应考虑。 （8）药物反应：促组胺释放药等，或稀 释溶液错误。（9）高位中枢神经阻滞：可表现为 Horners综合征（瞳孔缩小，眼睑下垂 ，嗅觉丧失，无汗）。

4、（10）过敏反应：心血管反应88%，红斑 45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿 24%，药疹13%，风疹8.5%。 5首要措施 ABC：查外科医生手术操作（是否有腔静 脉受压或出血）；钳夹或直接压迫血管 ，防止进一步失血。提高吸氧浓度，保 证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。 BP=SVRCO，因此增加心输出量可以 提高灌注压。（1）“最佳前负荷”（如已放置CVP导管 应先测起始CVP。CVP变化趋势和动态变 化比实际值更有意义）：抬高双腿/头低 位可增加中心静脉血回流，同时提高后 负荷。采用加压输液器，按照10ml/kg快 速补充晶/胶体液。评估患者对快速补液 的反应（BP /HR/CV

5、P）。（2）增加心肌收缩力：麻黄碱10mg iv/肾 上腺素10ug iv；可考虑缓慢静注钙剂（ 最大量为10%氯化钙10ml）。（3）收缩全身血管 甲氧胺1-2mgiv/间羟 胺1-2mgiv/苯肾上腺素0.25-0.5mgiv/肾 上腺素10ugiv。 6其它措施 （1）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反 应性。根据血气分析结果，首先纠正呼 酸。如果存在严重酸（动脉血pH 80 mmHg，血二氧化碳正常，头部垫高，上 腔静脉回流通畅，气道压不高，氧合良 好。可用甘露醇0.5g/kg ，iv 。心率过慢 时使用抗胆碱能药。 三、严重低氧血症 1原因分析 （1）混合气体中氧含量低：流量计显 示有误

6、；第二气体效应（特别是拔管 时）；供氧故障；麻醉机故障。 （2）通气失败：通气受限或昏迷状态 ；呼吸肌麻痹，而IPPV不足；呼吸回路断开；气管导管位置有误（进入 食管或支气管）；气道、气管导管、 过滤器、喉罩、回路等梗阻；气道阻 力明显增加（喉痉挛、支气管痉挛、过 敏反应）；功能余气量减少（气胸、 腹内压增高、肥胖）。 （3）分流增加：肺不张；呼吸道分 泌物增多；CCF伴肺水肿；胃内容物 误吸；原有病理基础（如：室缺，房 缺+全身血管阻力减小，返流）。（4）氧供减少：全身低灌注（低血容量 、脓毒败血症）；拴塞（气拴/空气/血 栓/骨水泥/脂肪/羊水）；局部问题（ 四肢厥冷，末梢循环差。镰状细胞

7、性贫血 ）。（5）氧耗增加：脓毒败血症；恶性高热。2紧急处理：纯氧吸入；检查吸入氧浓 度；暴露病人，察看有无中央性紫绀； 检查双肺通气情况；进行手控通气，开始 3-4次大潮气量，以使肺泡复张；保证气道通畅；吸尽气管内分泌物；若伴有脉搏 微弱，可给予肾上腺素。二氧化碳浓度 监测，胸片，动脉血气分析。必要时CVP PCWP，超声心动图。3.诱发因素（1）功能余气量减少（肥胖，肠梗阻，妊 娠），导致氧储备减少。（2）诱导未进行充分给氧并困难气道插管 。（3）喉痉挛引起胸腔内负压，导致肺水肿（4）头颈手术（共用术野）增加了呼吸回 路脱开的危险，且这种危险不易发现。 （5）右向左分流先心病（或可闻及的心

8、脏 杂音）。 （6）慢性肺部疾病。 （7）镰状细胞性贫血。 （8）高铁血红蛋白血症。4鉴别诊断 （1）FiO2：随时可由氧气分析仪测得。 （2）通气：听诊上腹部及双腋下，反复确认胸廓起伏；监测二氧化碳浓度；测量呼出潮气量和气道压。（3）测量有误：严重缺氧但无紫绀（贫血 病人Hb5g/dl时，无紫绀出现）（4）误吸/气道分泌物：听诊，同时吸出 气管内分泌物。（5）张力性气胸 IPPV时病情加重，气管 移位，伴有呼吸音减弱，颈静脉怒张。 此时应立即在第二肋间锁骨中线行胸腔 闭式引流，胸腔减压。（6）低血容量：心率100次/分，呼吸20次/分，毛细血管充盈时间2s，四肢 厥冷，脉搏细弱，或CVP和动

9、脉搏动明显 随呼吸变化。（7）心衰：心率100次/分，呼吸20次/ 分，颈静脉充盈，毛细血管回流2s，四 肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体入量增加 而下降。（8）空气或气体拴塞：患者术前CVP低， 静脉血管床开放时应考虑空气或气体拴 塞可能。表现各异，包括ETCO2突然下降 ，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械 分离，CVP随之上升。 （9）脂肪拴塞或骨水泥反应：多发骨折 ，或长骨髓内手术时。 （10）恶性高热：当伴有ETCO2持续升 高，呼吸增快，心率增快及异位心律时 ，应高度警惕恶性高热。 （11）过敏反应：心血管反应88%，红 斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水 肿24%，药疹13

10、%，风疹8.5%。5.首要措施 ABC：暴露胸部、检查呼吸回路及所有与 气道连接部分。手控呼吸，给予纯氧， 开始3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张 （持续手控通气还可以感受气道状态变 化）。如果状况未见改善：再确认FiO2。 （2）气管内导管位置有误 听诊上腹部 及双侧腋下，监测二氧化碳浓度，反复 确定胸廓起伏。 （3）通气故障 简化呼吸回路，直至问题解决。例如：不用呼吸机，改用气 囊手控呼吸；不用循环回路，改用Bain 回路；使用自膨胀气囊；不用气管内导 管，改用面罩呼吸等等。、（4）寻找漏气或梗阻处 在保证病人氧供 保证病人的安全，再进行系统的检查， 找出漏气或梗阻处。（5）严重的右向左分

11、流：SVR降低时，血 流经心脏的先天性缺陷处返流，产生旁路肺循环，此时即发生严重低氧。 由此引起的低氧血症又可以引起低氧性 肺血管收缩，肺血管阻力（PVR）升高， 加重血流经心脏缺陷处的分流，从而使 病情进一步恶化。对此用双重措施： 升高SVR；抬高双腿，使用肾上腺素，静 脉补液。尤其在脓毒败血症时。降低 PVR：停用PEEP，防止胸内压过高，提高 FiO2。（6）支气管痉挛：提高吸入麻醉药浓度， 静注舒喘灵250g、应用氨茶碱激素等 。四、严重喉痉挛1.原因分析：声带闭合引起的急性声 门闭锁，表现高调吸气声，吸气音消 失，可见明显气管牵引（tracheal tug ）。2.紧急处理措施：解除

12、刺激；托起下 颌；禁闭面罩加压纯氧气吸入；持续 气道正压（CPAP）；加深麻醉；仍不 能解除，立即使用肌松药。3.诱发因素 （1）巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下 ，尤其多见于焦虑患者； （2）手术刺激强度大；扩肛。（3）污染气道拔管； （4）甲状腺手术； （5）低钙血症（神经肌肉兴奋性增高） ； （6）异物吸入。 4.首要措施 （1）去除诱发喉痉挛的刺激因素;（2）检查气道，确保气道无梗阻及潜在刺激物；（3）吸入高浓度氧，必要时可双手扣面 罩，确保整个回路密闭性，维持CPAP。(4）若诱导时发生喉痉挛，可加深麻醉 缓解：追加丙泊酚（缺点：潜在呼吸抑 制风险），或提高吸入麻醉药浓（但可 刺激气道

13、兴奋性增加，七氟醚可降低气 道兴奋性，异氟醚则相反）。不可使用 N2O，因其可降低氧储备。（5）若喉痉挛仍不能改善，应去除一 切可能刺激咽部的通气道。琥珀胆碱 0.25-0.5mg/kg可缓解喉痉挛。如不能 静脉给药，可考虑2-4mg/kg肌注或舌 下用药。5.次要措施（1）严密监测，防止肺水肿。（2）由于CPAP时可能有气体进入胃内 引起胃胀，可经口胃管减压。6辅助措施（1）诱导时合用阿片类药物、静注利多卡 因或窥喉前局部喷洒利多卡因（ 25-30mmHg）。（3）胸片：肺底阴影，蝠翼样或鹿角样改 变，肺门阴影，支气管袖套征，胸膜渗 出，间隔线或叶间液体线。（4）ECG：右心劳损表现；心梗证

14、据。5.首要措施 （1）ABC:处理应根据患者情况。（2）清醒自主呼吸患者：头高脚低位（允许改坐位）,减轻心脏及肺血管负荷，增加功能余气量；用麻醉机禁闭面罩纯氧吸入；考虑使用CPAP 或PEEP(5-10mmHg)。利尿：速尿50mg静脉注射；强心：心率快时选西地兰 0.2mg/次，分次静脉给药，化量1.2mg；心率不快时用毒毛K，0.25 mg/次，化量0.75mg。近年来常选用血管活性药多巴胺或多巴酚丁胺0.3 0.5g/min/kg，持续静脉输注，加用血管扩张药硝酸甘油 或硝普钠0.2 1 g/min/kg，效果明显优于毛地黄类药物。上述药物的具体计算、配置和应用为：多巴胺或多巴酚丁胺按

15、3mg/kg计算后稀释为50ml微泵持续输注其读数是几，即为多少g/kg /min）。两药增强心缩力剂量为3-5 g /kg/min；再增加剂量可产生 缩血管/即升压作用。应根据病人对两药的敏感性选用。血管扩张药：上述的硝酸甘油或硝普钠为首选（用法用量如上述。二乙酰吗啡5mg静脉注射有扩张血管、镇静、降低交感神经张力的作用；其它：常用去泡剂有95%的酒精和1%硅酮液可装入湿化瓶内，靠氧气吸入，或少量放入呼吸环路内吸入，紧急情况下可适当稀释2-4ml气管内注射；也可用二甲基硅油喷雾，效果好。（3）麻醉插管患者：头高15位置，IPPV 与PEEP（5-10cmH2O）相结合，减轻肺不张，增加功能余气量；间断吸引气管 内溢出液体；药物治疗见上述。 6次要措施 （1）在监测CVP的基础上进行合理的液体治疗，维持血浆胶体渗透压。如果对 CVP有所怀疑，可置入肺动脉导管监测 PCWP。（2）如果充盈压持续居高可考虑应用血管 扩张药（如上述）；循环持续不稳定， 可考虑使用受体激动剂以增强心肌收 缩力（ 如上述，用多巴酚或多巴酚丁胺 ）。