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1、 医院感染病人医疗安全的严重威胁胡必杰复旦大学附属中山医院医院感染是现代医疗机构的 重要公共卫生问题我国医院感染管理的成绩卓著 建立全国和省市医院感染监测网，医院感染监测成为常规； 建立医院感染管理组织：学会、委员会、科室、质控中心； 重视医院感染法规建设和规范化管理：办法、规范、标准； 医院感染已经成为医院质量管理、评审的重要项目； 医务人员普遍接受培训并认识到医院感染危害的严重性； 医院消毒与环境微生物监测空前重视； 医院感染管理工作内容越来越丰富：耐药与抗菌药物、职业 安全和生物安全、锐器损伤、医疗废物、一次性医疗物品； 医院感染科研题目与论文数量显著增加 严重的医院感染暴发事件时有发生
2、 传染病：SARS 1998年深圳妇儿医院166例手术 切口分枝杆菌感染暴发； 1998年福建南平59例肌注部位 偶发分支杆菌感染暴发； 20032004年吉林德惠市人民 医院中心血库有偿供血导致约 24例感染艾滋病；黑龙江北安 建设农场职工医院非法采供血 导致19名感染艾滋病； 2005年12月，安徽宿州市立医 院10例白内障手术患者全部眼 球感染，9例眼球被摘除。医院感染是住院病人最常见的 致死性感染！ 医院感染发病率约5 ，近年来没有明显变化 ； 下呼吸道感染最常见的 医院感染，约占30； ICU中呼吸机相关肺炎 约为美国的5倍； 医院内血流感染（BSI ）漏报严重 ICU类类型感染率
3、2005年2006年 CCU20.55 20.82 心胸ICU17.77 14.84 内科ICU28.86 32.41 混合ICU24.74 25.34 神经经外科ICU24.05 25.11 儿科ICU15.53 13.05 外科ICU25.34 24.72 创伤创伤 ICU40.32 27.51 呼吸ICU19.01 27.08 多重耐药菌流行加剧医院感染恶果 铜绿几乎对全部抗菌药物 敏感率低于80界线值； 甲氧西林耐药金葡MRSA 比例在全球“名列前茅”； 产ESBL的肺克和大肠高 达3050；70大肠 杆菌对氟喹诺酮耐药； ICU经常出现全耐药鲍曼 不动杆菌和铜绿； 部分县医院和内地城
4、市耐 药率之高出乎意料敏感率%王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年3月；NPRS-2004绿脓杆菌的耐药变迁2007年11月27日卫生部黄洁夫副部长在北京与WHO代表 签约加入“全球患者安全联盟倡议”！卫生部承诺 五项行动预防和控制医院感染 重视预防和控制医院感染的各项工作； 在国家层面开展有利于感染控制的各项活动； 不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促 进医院感染管理的科学化、规范化； 坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推 行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫 生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环 境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工
5、作； 进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各 国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。 有效预防医院感染有赖于 转变观念、科学干预形式化感控：注重形式，忽视效果 感染管理委员会、科室建立和 人员配备，运行质量和人员素 质关注不够； 采集大量监测数据，没有真正 被有效利用； 广泛、多条线的感染管理督查 ，是否科学、有无价值缺少论 证和思考，严重薄弱环节没有 改正； 学会、质控中心、会议、学习 班，轰轰烈烈，内涵建设和实 质推动不够 科研论文很多，但高质量的缺 少哪些干预方法或预防措施是错误的？ 抗生素拖地板 紫外线消毒白大衣 白血病化疗前全身使用广谱抗生素3天 向空气喷洒消毒剂降
6、低呼吸道感染 发热门诊门把手湿布缠绕，定时消毒剂喷洒 给发热门诊就诊者发隔离衣、帽子、鞋套 病室门口放置踏脚垫 医务人员的手皮肤浸泡消毒 胃镜检查前常规乙肝三系检测XXX对禽流感疫区 进行严密封锁和严格消毒 2005年05月22日00:48 新华网 如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！临床微生物室生物安全：该如何管理？ 三区划分 口罩、帽子、手套、鞋套 生物安全柜 气溶胶防护：煤气灯 通风，层流，负压房间 菌种管理 手卫生 锐器损伤 如何预防真菌感染？ 中央空调系统监测与 清洗消毒 层流病房 墙壁防霉菌生长 病区改造时，必须用 胶带密封 空气真菌监测 。6.012.701.580.00
7、0.001.002.003.004.005.006.007.00Time Frame7/04- 12/051/06- 9/067/03- 6/041/6/0 3在美国Mercy医院所见VAP降为零美国医院拯救十万生命运动 始于2004年12月14日 目的是改善操作规程，在2006年6月前避免 100,000住院病人不必要的死亡 发起创议的医院超过2000所 预防三种主要的医院感染 SSI VAP CA-BSI医院感染的科学预防方法 预防感染的一揽子方法（bundle） 医院感染预防指南中第I类建议的组合 经循证医学证明有效 容易操作，花费低SSI 影响因素手术术麻醉患者 类别类别组织组织 灌注
8、量 糖尿病 备备皮温度吸烟 部位/时间时间 /类类 型吸氧浓浓度营营养不良缝线质缝线质 量肥胖 血肿肿疼痛高龄龄 预预防抗菌药药物输输血 身体状况 机械压压力药药物 感染 放疗疗/化疗疗 术术前住院时时 间长间长A Major SSI is a Catastrophe !预防SSI的bundle 根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种 正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间：手术当天入院比例高 强制性向公众报告感染率结论：抗生素应该在皮肤切开前半小 时或麻醉诱导开始
9、时2847例选择性清洁或清洁污染切口抗生素单次与多次给药 预防大手术SSI效果比较的系统综述 干预措施定义，入选与剔除论文标准 最后入选：28篇9478例病人 总计： 单次比多次的OR为1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33) Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33) 非beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13 妇产科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.09) 其他科 (19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75 盲法评价(
10、15)：OR = 1.24 (0.95, 1.63) 非盲评价(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P = 0.10 多剂24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36) 多剂20% 术前24小时内7.1% 术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8% 前1晚剪/剃毛4.0%温度控制 200 名结肠直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU) 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C) 结果 对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组 SSI： 6% (6/104) P=0.009%Kurz A, et
11、 al. N. Engl J Med. 19962006年7月起，如果没有报告 SSI，则向医院减少拨款2采取何种方法可以使医院内肺炎的 发病率降下来? 保暖 室内通风 翻身拍背 增加抵抗力 注意营养和休息 加强消毒隔离工作 ?预防医院内肺炎的有效方法 降低口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染(SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 使用ETT管，能进行声门下吸引 保护胃粘膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症 减少外源性污
12、染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率 仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧23 半卧5VAP预防措施的证据Lancet 1999; 354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征， 将头部的床摇高形成3045度角（IB）Meta-analysis of RCT investigating the relationship between ventilator-circuit- change frequency and the risk of VAP 呼吸机回路管道更换systematic review a
13、nd meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ闭合式气管内 吸引系统Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system。结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎 。Crit Care Me
14、d. 2005 Jan;33(1):115-9美国目前推行的预防VAP bundle 床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）我国导管相关血流感染 漏报严重预防CR-BSI： bundle 留置导管术时采用大手术铺巾Maxi
15、mal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice 严格执行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插管后的护理Post-insertion care酒精擦手的优点酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快所用时间少，作用快 不需要水和毛巾不需要水和毛巾酒精类类手消毒液是 卫卫生保健的标标准导管相关BSI干预流行病学 /操作改进39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMCEstimated annual cost savings in cost avoidanc
